乳腺癌是否存在过度诊断?

2017-01-11 02:14:00

编译:月下荷花

来源:肿瘤资讯

关于乳腺癌筛查导致的过度诊断早几年已沸沸扬扬,随着时间推移,越来越多研究结果问世,人们已能平和面对这一问题,并开始理性思考,如何合理利用现有资源、平衡获益与损害才是现阶段追求的目标。

丹麦Jorgensen 教授在Annals of Internal Medicine杂志上发表的一项大型研究再次表明乳腺癌筛查并不能明显减少进展期癌症发生率,但却明显增加非进展期癌症的检出率,导致过度诊断。


这项队列研究历时近20年,接受乳腺癌筛查的女性年龄50-69岁,2年筛查1次,同时代未参加筛查女性作为对照,研究目的是早期癌症的诊断是否可致晚期癌症发生率下降。早期或非进展期癌定义为癌症直径≤20 mm,晚期或进展期癌症直径>20 mm。


有效的乳腺癌筛查应当减少更危险的进展期癌症发生率,不过这项研究未能证实这一预期,未发现晚期乳腺癌发生率的下降,发现非进展期肿瘤的发生率在筛查时期较非筛查时期明显增加,侵袭性乳腺癌和导管原位癌过度诊断发生率的相对风险24.4%,侵袭性乳腺癌过度诊断发生率的相对风险14.7%。


乳腺癌过度诊断的早期研究受到批评,因为研究中筛查时期乳腺癌发生率高于未筛查时期,争议焦点在于发生率增加是否与筛查有关。丹麦的这项研究避开了研究设计缺陷,将同时代未筛查和筛查人群纳入同一研究,结果与其它研究结果一致,共同的结论是乳腺癌中存在过度诊断现象。


过度诊断对筛查的意义是巨大挑战,意味着乳腺癌筛查获益被高估,2009年这一观点刚一提出时备受质疑,不过随着研究的进展,筛查带来的潜在损害逐渐被人们所接受,与Jorgensen 教授的研究同期发表的评论认为:钼靶筛查在现阶段临床实践中仍有其价值,不应抛弃。


不过Jorgensen教授的观点与此略有不同,他认为是否筛查应当平衡获益与损害,考虑个人偏好与筛查的意义,每个人都应有适合自已的答案。他还认为大范围的筛查项目应当停止,建议采取瑞士专家委员会意见,将有限资源用于可明确获益于治疗的乳腺癌患者,尽量不给健康女性带来不必要的损害,这应是更合理的发展方向。而且目前的现实是许多应当接受乳腺癌治疗的患者没有进行应有的治疗。


那么究竟什么是癌症过度诊断呢?它是指某些组织符合癌症的组织学标准,但对身体无危害也不需要治愈性治疗。这可能有些难以接受,特别是支持乳腺癌筛查的人们。


那么肿瘤过度诊断这一情况究竟存在与否?看看乳腺癌诊断的发展历史可能就一目了然了。德国病理学家19世纪中期提出活检定义的乳腺癌,而现代技术已能检测出5 mm的损害,且满足19世纪的组织学标准。过去定义损害时需要损害具有危胁生命这一特征,今天损害的特征就是能够生长、传播并最终危胁生命。然而现代手段检测出的有些损害在遗传学上就决定了其不可能再继续生长,并可能发生退缩。这种异质性在临床上并不少见。


现阶段以及未来的一段时间内,基因检测必将大行其道,它能帮助医生从基因层面评估乳腺肿瘤侵袭性的变化,这意味着技术的进步必将继续更新乳腺癌的定义,因此现在应当接受某些乳腺肿瘤过度诊断这一事实,因为它们的确没有造成任何临床损害。只有接受过度诊断的存在这一事实,才能更合理地对乳腺癌进行合理的诊疗。


参考文献:

http://www.medscape.com/viewarticle/874200

责任编辑:肿瘤资讯-Lilith


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