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【回顾】洞见“主席说”X BEST of SGBCC ——2022早期乳腺癌论坛┃SGBCC共识指南热点问题再思考

05月12日

乳腺癌

整理：肿瘤资讯

圣加仑国际乳腺癌会议（SGBCC）是全球乳腺癌诊疗领域的盛会，每2年召开一次，邀请全球乳腺癌领域的著名学者组成专家组，对早期乳腺癌临床关注问题进行投票讨论和给出指导建议，并在会后发布新版的共识指南，为早期乳腺癌综合治疗提供科学规范的临床建议。因此，SGBCC共识指南已成为每两年国际乳腺癌领域关注的重点话题。

Best of SGBCC ——2022早期乳腺癌论坛于4月29日联合BEST ONCO《洞见》“主席说”栏目开展了第一期主题为“SGBCC共识指南热点问题再思考”的中外学术交流。本期非常荣幸地邀请到复旦大学附属肿瘤医院吴炅教授，以及两位SGBCC共同主席— 维也纳医科大学Michael Gnant教授和圣加仑州立医院Beat Thürlimann教授，同时携手浙江大学附属第一医院傅佩芬教授，大连医科大学附属第二医院李曼教授，新疆医科大学附属肿瘤医院孙刚教授，基于当前最新的循证证据，以全新的视角解读了新版SGBCC共识指南的要点和剖析相关热点问题，以期优化中国早期乳腺癌的诊疗临床实践。

SGBCC共识指南中不能错过的局部治疗要点

大多数专家达成共识的手术更新要点

✔在SGBCC共识指南中，专家组首次一致推荐对于保乳且进行放疗的患者，＞5年后同侧乳房内复发或二次乳腺癌，可再次进行保乳术和放疗，乳房切除术不再是同侧乳房内复发的“必须”。

✔对于达到临床和影像学CR的患者，86%的专家认为不能豁免手术。

✔在患者行腋窝清扫术时，84%的专家认为保留肋间臂神经是必须兼顾到的。对于既往已行保乳术和前哨淋巴结定位（N0）后出现同侧乳腺癌复发和淋巴结影像学阴性的患者，80%的专家推荐SLN或腋窝清扫术。对于经新辅助治疗后有前哨淋巴结残余病灶（例如前哨淋巴结宏转移>2cm）的患者，73%的专家推荐腋窝清扫术。

大多数专家达成共识的放疗更新要点

✔在SGBCC共识指南中，专家组首次一致强烈建议接受乳房切除术后放疗和/或区域淋巴结放疗患者常规使用适度大分割放疗(无论患者年龄或肿瘤亚型如何)，并支持乳房切除术后乳房重建患者进行大分割放疗。

✔对于已行保乳术且预期寿命>10年的老年（>70岁）ER+/HER2-患者，73%的专家认为可以豁免放疗，如果患者肿瘤<2.5cm且为低-中级别/低基因组学评分，则有88%的专家认为可以豁免放疗。

大多数专家未达成共识的局部治疗争议问题

✔对于乳房切除术后放疗并希望进行乳房重建的患者，专家组的治疗建议出现了分歧，分别有20%、23%、25%和32%的专家推荐了延期重建、即刻植入物重建、即刻自体重建和延期-即刻重建。

✔对于淋巴结受累严重（>5枚淋巴结受累）的患者，各有约50%的专家认为切除10枚以上淋巴结可以或不可以为患者带来获益。

✔对于有PALB2突变的乳腺癌患者，各有50%的专家支持或不支持预防性乳房切除。

✔对于已行肿块切除术和放疗的浸润性乳腺癌患者，20%的专家认为应该对所有患者进行推量放疗，分别有18%和29%的专家认为仅应对<40岁和<50岁的患者进行推量放疗，另有31%的专家认为仅应对3级、EIC+或TNBC/HER2亚型的所有年龄患者进行推量放疗。

✔对于年龄<50岁的DCIS患者，各有50%的专家支持或不支持放疗后常规进行推量。对于>70岁且保乳术后切缘足够的ER+ DCIS患者，58%的专家支持豁免放疗，而42%的专家则不支持。

✔61%的专家支持某些患者仅以术中放疗作为唯一的放疗方式，而39%的专家则不支持。

SGBCC共识指南中全身治疗的精准理念

新辅助治疗更新要点

✔新辅助化疗和内分泌治疗为患者提供相似的缓解率（而非pCR）。新辅助治疗是肿瘤较大的可手术、2/3期HER2+和TNBC的标准治疗。

✔铂类新辅助治疗未显示疗效。免疫检查点抑制剂新辅助治疗尚存争议，因为缺乏强有力的预测因子和生物标志物，此外真实世界研究显示其疗效不如随机对照研究的疗效。应根据新辅助治疗后的缓解情况制定个体化治疗策略。

内分泌治疗更新要点

✔对于淋巴结阳性患者，延长辅助内分泌治疗>7-8年的益处甚微。可基于SOFT/TEXT试验的结果为绝经前患者提供治疗推荐。目前尚不能通过基因标签来对延长内分泌治疗的策略进行指导。

系统治疗更新要点

✔化疗的作用仍至关重要，尤其是对于LMIC。阿贝西利强化辅助内分泌治疗能够为高危HR+/HER2-早期乳腺癌患者提供获益。对于复发评分18-25分的患者，专家对于化疗或OFS的应用尚无一致共识。SGBCC会后，OlympiA试验公布的结果证实了奥拉帕利强化辅助治疗的获益。

早期和晚期乳腺癌的未来发展方向

✔CDK4/6抑制剂可降低化疗的使用，但并非适用于所有患者的一线治疗。未来有望开发出更多的口服型乳腺癌治疗药物，例如CDK4/6抑制剂、新型SERD和口服型化疗等。Alpelisib不仅仅是与内分泌治疗的联合用药，也不仅仅用于luminal型乳腺癌。姑息治疗的长疗程可通过用药-停药的模式进行优化。基于ctDNA的基因谱技术有望助力乳腺癌治疗。

总结

✔高危HR+/HER2-患者考虑使用阿贝西利强化辅助内分泌治疗。

✔BRCA突变患者考虑使用奥拉帕利治疗。

✔新辅助治疗后有残余病灶的HER2+患者考虑T-DM1延长治疗。

✔ER+/HER2+患者考虑奈拉替尼延长治疗。

✔寡转移患者考虑局部和局部区域性治疗。

✔延长辅助内分泌治疗的疗程考虑缩短至7-8年。

✔生物学低危淋巴结阳性/ER+患者考虑豁免化疗。

讨论

吴炅教授：

您在临床实践中如何考量乳房重建和放疗的时机选择和顺序问题？

孙刚教授：

首先应严格选择适合乳房重建的患者，根据患者的情况考虑植入物重建或自体重建。在行植入物重建时可选择扩张器或假体。对于在术前被评估为术后无需放疗的患者，可以行即刻假体重建。对于即刻假体重建后需要放疗的患者，其放疗后的随访显示并发症和满意度均尚可。关于假体重建后的放疗时机，往往会在术后相对较长时间后予以放疗，同时需根据患者的个体情况，例如放疗后的反应和皮瓣情况进行调整。

吴炅教授：

对于术后需要放疗的患者，您如何选择选择乳房重建的方式，是假体重建还是自体皮瓣重建？

Gnant教授：

乳房重建需要个体化决策，并且同时应考虑减少术后转移风险，这是一个重要前提。对于合适的患者，自体皮瓣重建是首选的乳房重建方式。但很多患者伴有合并症和治疗不良反应，往往无法行自体皮瓣重建。对于这部分患者，我建议的乳房重建方式是先植入扩张器，再放疗，后续再行假体重建。

吴炅教授：

您如何针对HR+/HER2-早期乳腺癌患者进行风险分层并筛选出高危患者？对高危HR+/HER2-早期乳腺癌患者会如何考量辅助强化方式的选择（化疗强化，内分泌强化，CDK4/6抑制剂等）？

李曼教授：

高危HR+/HER2-早期乳腺癌患者的筛选需基于患者的临床病理学特征，例如肿瘤大小、腋窝淋巴结转移状态、年龄、组织学分级和Ki-67水平等，必要时可结合多基因检测来评估复发风险。而淋巴结转移状态是最为重要的因素，≥4个阳性淋巴结的患者，或1-3个阳性淋巴结并满足如下任一条件的患者：组织学III级；pT>5cm；多基因检测高危；年轻女性，均应被定义为高危复发风险患者。此外，对于新辅助治疗过程中未达到pCR或者Ki-67无明显降低的患者，也应视为高危复发风险患者。

傅佩芬教授：

对于高危HR+/HER2-早期乳腺癌患者，化疗仍是重要手段，与此同时，内分泌治疗也是长期的重要治疗手段。在以往，强化内分泌治疗主要关注于疗程延长，以及对于年轻患者应用OFS。随着monarchE试验的成功，强化内分泌治疗的理念亦被刷新，CDK4/6抑制剂阿贝西利2年强化治疗可有效降低高危患者的复发风险。在未来，可能需要对CDK4/6抑制剂适用人群的ER表达cut-off值进行探索。

吴炅教授：

在临床实践中，您会应用何种多基因检测工具对HR+/HER2-早期乳腺癌患者进行风险评估？

Thürlimann教授：

事实上，我们中心很少应用多基因检测对患者进行评估，应用率仅为3-4%。因为我们有非常完善的病理学检测技术和流程，Ki-67等指标的检测结果可重复性非常高。对于不愿意化疗的患者一般不会考虑应用多基因检测，而对于中危患者才会考虑。在应用多基因检测时会选择Oncotype DX，因为这一工具不仅具有预后价值，并且具有预测价值。

吴炅教授：

您如何看待monarchE试验在2021 SGBCC后更新的随访数据及其成熟度？如何看待阿贝西利和其他CDK4/6抑制剂之间的异同？如何评价CDK4/6抑制剂在HR+/HER2- EBC患者辅助治疗研究的不同结果？

孙刚教授：

近年来，在高危HR+/HER2-早期乳腺癌患者中，对CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗的强化辅助治疗策略进行了探索。monarchE是迄今为止唯一一个获得阳性结果的研究，其结果显示阿贝西利联合标准内分泌治疗能够显著改善高危HR+/HER2-早期乳腺癌患者的iDFS，中位随访19个月时降低浸润性疾病风险达25%，并且随着随访期延长，患者能持续获益，中位随访27个月时降低浸润性疾病风险达30%。此外，中国亚组人群的疗效与安全性数据与ITT人群一致，中位随访18个月时降低浸润性疾病风险34%，降低远处转移风险40%。

李曼教授：

monarchE试验的结果与哌柏西利辅助治疗的PALLAS和PENELOPE-B试验存在差异，其可能的原因包括如下几方面：首先，各项试验的入组人群不同，相较于PALLAS和PENELOPE-B试验，monarchE试验精准入组了高危复发风险人群。其次，药物本身存在差异，哌柏西利和阿贝西利的化学结构差异明显，阿贝西利对CDK4的抑制能力是CDK6的14倍，而哌柏西利对CDK4和CDK6的抑制强度相似。此外，各项试验的给药时长不同，monarchE试验中阿贝西利给药2年并且可以持续给药，对CDK4/6的持续抑制可以避免肿瘤细胞因停药再次进入细胞周期并进一步诱导细胞衰老和凋亡。最后，各项试验的停药率不同，monarchE试验中阿贝西利的停药率相对更低。上述原因有可能对试验结果产生影响。需要强调的是，在符合monarchE试验入组条件的人群中去探索CDK4/6抑制剂强化辅助治疗策略，将会是未来的重要研究方向。

吴炅教授：

在临床实践中，对于一例42岁、2个阳性腋窝淋巴结、肿瘤3cm、组织学2级和Ki-67 30%的绝经前ER+患者，您会考虑建议患者进行多基因检测以豁免化疗吗？

Gnant教授：

不建议该患者进行多基因检测。由于该患者有2个阳性腋窝淋巴结和Ki-67 30%，基于RxPONDER试验的亚组分析，对于这类患者，化疗相较于内分泌治疗并无获益。因此对该例患者建议给予OFS联合标准内分泌治疗，除非患者同时具有其他不良因素，例如肿瘤细胞高增殖率等，才会考虑加入细胞毒药物进行升阶梯治疗，以获得额外的化疗获益。

吴炅教授：

在临床实践中，对于2个阳性腋窝淋巴结、复发评分为16分的绝经前ER+患者，您会考虑应用OFS联合内分泌治疗来替代化疗吗？

傅佩芬教授：

基于RxPONDER试验的亚组分析，对于复发评分为14-25分的患者，化疗有近6%的iDFS获益。而该例患者的复发评分为16分，属于化疗获益人群的范畴，因此会考虑对该患者应用化疗。

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会议预告

5月12日20:00，BEST OF SGBCC-2022 早期乳腺癌论坛非常荣幸邀请到中国医学科学院肿瘤医院徐兵河院士和天津医科大学附属肿瘤医院张瑾教授担任大会主席，特邀米兰大学Giuseppe Curigliano 教授和加州大学旧金山分校海伦迪勒家庭综合癌症中心Hope Rugo教授分享学术热点，同时携手江苏省人民医院刘晓安教授、宁夏医科大学总院刘新兰教授和中国人民解放军总医院赵卫红教授，从SGBCC共识指南出发，聚焦乳腺癌未满足的临床需求，共同探索2021年SGBCC大会后至今的研究进展和仍待解决的问题，通过多位中外专家学者的交流和探讨给临床带来更多新的启发。