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JCO:北京协和医院医生与美国耶鲁大学医生唇枪舌战癌症诊疗!

2016年09月14日

来源:桓兴医讯


对中高危局限性前列腺癌进行放疗,高达30%的患者5年内生化复发。法国格勒诺布尔大学医院(Grenoble University Hospital)放疗科Michel Bolla医生领衔的、在欧洲多个医学中心进行的EORTC22991试验,发现进行放射治疗的中高危前列腺癌,6个月的同步辅助雄激素抑制改善了生化无疾病生存和临床无疾病生存。这篇论著已于2016年3月14日在线先发并于2016年5月20日正式纸质版(JCO May 20, 2016:1748-1756)发表于美国《临床肿瘤杂志》,题目为:“短期雄激素抑制和放疗剂量递增治疗中高危局限性前列腺癌:EORTC22991试验结果”,桓兴医讯孙莉编委第一时间将该文摘要翻译,于2016年3月20日发布在桓兴医讯微信公众号上,2016年8月31日又发布到头条号“壹篇”上,向国内医生反复介绍这一重要研究结果。无独有偶,对于这项研究结果,美国《临床肿瘤杂志》于2016年3月21日在线先发、2016年5月20日正式纸质版(JCO May 20, 2016 vol. 34 no. 15 1718-1722)在“肿瘤科大查房”栏目上,邀请耶鲁大学放射治疗科的James B. Yu等2名医生,以病例讨论的形式(题目为:去势治疗联合剂量递增外照射放射治疗前列腺癌)对这项研究结果如何应用到临床实践中进行了重点介绍。

这一系列文献,同样也引起了国内肿瘤界专业人员的注意和重视,北京协和医院泌尿科以严维刚医生(北京协和医院泌尿外科副主任、教授、主任医师、硕士研究生导师)为代表的3名医生,不仅对这项研究及随后的“肿瘤科大查房”栏目文章始终关注,而且就耶鲁大学放射治疗科的James B. Yu等2名医生的“去势治疗联合剂量递增外照射放射治疗前列腺癌”观点提出质疑和并阐述自己观点,美国《临床肿瘤杂志》2016年9月12日在线先发了严维刚医生等3人的质疑和观点(题目为:剂量递增外照射治疗前列腺癌:还有两个问题未回答),并同步发表了耶鲁大学放射治疗科的James B. Yu等2名医生的解答。唇枪舌战,高手过招,值得一读。非常抱歉的是,由于时间匆忙、工作不细致,我们没有查到协和医院Jianhui Du医生和Zhipeng Mai医生的中文名字和相关信息,望知情者补充。

严维刚医生(北京协和医院泌尿外科副主任、教授、主任医师、硕士研究生导师)

剂量递增外照射治疗前列腺癌:还有两个问题未回答

致编辑:

Dosoretz的文章非常重要,但我们有两个极其重要的问题愿与作者探讨。

第一,放疗可以增加膀胱癌、结直肠癌及直肠癌患者继发肿瘤的发生率,但进行内放射治疗的前列腺癌患者发生继发肿瘤的可能性很低。其原因可能是内放射比外照射对(前列腺外的)正常组织的累积放射量少的多。然而,对前列腺癌患者进行剂量递增外照射放疗可能使临近器官如膀胱、结直肠受照射的剂量增加。那么剂量递增外照射放疗也会促使继发肿瘤的发生吗?

第二,在Dosoretz的文章表3中,作者将中等风险的前列腺癌分为两种类型:预后好的中等风险前列腺癌和预后差的中等风险前列腺癌,但是,这种分类需要采用准确的前列腺活检方法。文章提到,采用不同的活检方法会将同一患者分到不同的风险级别。现在认为常规的12个点的核心针穿刺活检准确性不够,就前列腺癌局灶性治疗而言,有一项推荐是,前列腺活检应当在多参数磁共振成像(mpMRI)引导下进行,或者,通过标准的经直肠前列腺活检发现的病灶与多参数磁共振成像(mpMRI)确定的病灶高度一致。若没有多参数磁共振成像(mpMRI)诊断,经会阴模板定位全面活检是一能够符合诊断要求的替代方法,因此,为确保预后好的和预后差的中等风险前列腺癌分类的准确性,是否还必须要设定前列腺癌活检方法的准确的标准?

对J. Du等人的回复:

Arie P. Dosoretz

21st Century Oncology, Fort Myers, FL

James B. Yu

Yale University, New Haven, CT

Corresponding author: James B. Yu, MD, Department of Therapeutic Radiology, Yale University, HRT 138, 333 Cedar St, New Haven, CT 06520; e-mail: james.b.yu@yale.edu.

我们感谢Du等人对我们最近发表的有关去势治疗联合剂量递增外照射放疗治疗中等风险前列腺癌的文章有见地的评论,他们问(1)内照射与外照射放疗相比,是否会降低继发肿瘤的发生率,(2)对患者进行分层分类时,如何将多参数磁共振成像(mpMRI)引导下的活检资料结合进来。

就第一个问题,我们同意,从逻辑上讲应当考虑放疗的每一种方法引起的长期的绝对风险和相对风险,包括放疗引起的继发肿瘤以及剂量递增本身所带来的影响。我们目前对射线引起癌变机制的理解是,这是涉及包括基因、器官敏感性、受射线照射的组织量、所给予的射线分割和剂量等诸多因素的一个复杂现象,而且,大型流行病学模型显示年龄、射线暴露时间与继发肿瘤风险强相关,儿童和年轻人群比老年人对射线更敏感。通常认为,放射治疗后预计10年或更晚的时间有可能发生继发肿瘤,尽管在成年人群中考虑放疗引起继发肿瘤并非不重要,但至关重要的是要权衡相对罕见的远期毒性与患者前列腺癌本身及其它伴随疾病所引起的死亡风险。

Du等人引用了一项最近发表的荟萃分析,该分析对放射治疗与继发肿瘤之间相关性的现有数据资料进行了检验,尽管这项研究加深了我们对这一话题的理解,但难以得出明确结论,原因在于作者无法区分出二维放射治疗、三维放射治疗及调强放疗的数据。同样,最近一项研究使用SEER医保数据库,在现代前列腺癌患者队列中,根据放疗技术(放疗量>10MV对比≤ 10MV,二维放射治疗对比三维放射治疗)和放疗方式(外照射、内照射,或两者均有),比较继发肿瘤的风险。值得注意的是,继发直肠癌的绝对发生率非常低(二维放射治疗后15年累计发生率0.9%,而接受三维放射治疗的患者为0.6%,长达10年的随访,每1000名患者相差3名),而三维放射治疗继发直肠癌的发生率更低。这项研究还显示,内放射治疗的患者与外放射治疗的患者相比,内放射治疗者总体上发生继发实体瘤的发生率明显更低,而且对于生存10年的患者,这些继发实体瘤风险下降不明显。需要指出的是,在上述研究人群中,并未常规采用调强放疗,因为患者是来自1992年至2004年诊断出的前列腺癌。

就我们所知,只有一项研究研究了调强外照射放疗后继发性肿瘤的发生率。Zelefsky等人发现,在进行调强放射治疗、内放射治疗、前列腺癌根治术治疗的现代患者队列中,膀胱癌或结直肠癌的10年发生概率没有差异,总体上绝对发生率低(分别为4%、2%、3%)。

最后,Du等人强调必须对前列腺准确采样,以便对患者的前列腺癌进行合适的风险分层,多参数磁共振成像(mpMRI)引导下穿刺活检的演化和应用,对各种情况的前列腺癌治疗的提高极具潜力和希望,早期研究表明,在临床上明显为前列腺癌,尤其是在积极进行监测的随诊患者中使用,多参数磁共振成像(mpMRI)在可以排除前列腺癌方面具有极高的敏感性和阴性预测价值。磁共振引导下的活检则更进一步,通过传统的超声下的12个点的核心针穿刺活检,确保有临床意义的病灶不被遗漏,而单纯超声下12个点的核心针穿刺活检容易出现高达20%的二次随机抽样误差所引起的分期不足。然而,新兴的多参数磁共振成像(mpMRI)活检的现实是,在患者初步诊断和病情检查中多参数磁共振成像(mpMRI)活检的最适使用,仍有很多问题需要回答,在有可能替代目前标准的超声下12个点穿刺活检前,需要有更进一步的前瞻性研究。现已经发现,肿瘤体积是风险分层的一个有意义指标,肿瘤体积可以在Zumsteg等人和Castle等人的两个细化方案中通过纳入阳性穿刺点的百分数反映出来。因此,我们的观点是,在没有更多的前瞻性证据出来前,在初步诊断时,多参数磁共振成像(mpMRI)应当联合使用超声下12个点的穿刺活检,而非替代超声下12个点的穿刺活检。

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