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2020 CSCO扬帆远航结直肠癌MDT国际专场 | 真知灼见,如约而至

09月30日
消化道肿瘤
整理:肿瘤资讯
来源:肿瘤资讯

2020年9月24日,扬帆远航结直肠癌MDT国际专场在中国临床肿瘤学会(CSCO)学术年会期间成功举办。作为中国消化肿瘤领域的标杆学术平台,扬帆远航历经5年发展,极大推动了国内结直肠癌MDT理念提升和规范践行。我国结直肠癌MDT团队和水平不断崛起,从国内各个中心对决逐步发展到大中华区比拼,今年已升级到与全球知名的克利夫兰医学中心MDT团队进行交流。【肿瘤资讯】作为CSCO官方报道媒体亲临现场,见证国际专场盛况,并发回第一手报道。

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2020 CSCO扬帆远航结直肠癌MDT国际专场

开场致辞

会议执行主席陈功教授担任开场致辞主持,邀请会议主席张苏展教授蔡三军教授进行开场致辞。张苏展教授和蔡三军教授指出,扬帆远航系列活动5年发展历程见证中国结直肠癌MDT青年团队的成长和发展,也与我国多学科MDT规范诊治的开展紧密衔接在一起。扬帆远航从既往国内MDT对决,到大中华比拼,再到今天国际专场,整体进步有目共睹。中国青年团队从病例诊疗决策思路,临床医生知识结构和语言层面交流等方面,已经能与全球大多数国家团队进行完全对等的探讨。毫无疑问,MDT模式是当前肿瘤诊疗的最佳解决方案,规范性诊疗和践行MDT模式是中国肿瘤患者治疗最有价值的途径。

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张苏展教授致辞

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蔡三军教授致辞

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陈功教授主持

赛诺菲中国心血管及成熟产品事业部总经理刘菁女士进行欢迎致辞,扬帆远航系列活动已经走过5年,论道是一件很容易的事情,但持续践行是不易的,它需要执着、目标和坚持。赛诺菲在这些年一直坚持自己的理念,通过扬帆远航等学术平台为推进中国结直肠癌MDT诊疗践行贡献绵薄之力。扬帆远航在今年再度升级,全新出发,重磅打造三大平台——“领航国际,领航中国和扬帆远航MDT赛事”,全方位促进国内结直肠癌中心MDT水平提升和诊疗途径完善。在“创新,协作和与时俱进”信念引导下,我们不惧未来,一起扬帆,共同远航。

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刘菁女士致辞

中西论道,真知灼见——MDT全球连线

主持:张苏展教授、蔡三军教授、刘云鹏教授

会议执行主席丁培荣教授对于来自克利夫兰医学中心结直肠癌MDT团队结直肠外科Scott教授,放射诊断科Joe教授,肿瘤内科Smitha教授,放射肿瘤科Ehsan教授,普外科Cristiano教授和病理科Micheal教授进行介绍,向现场和在线听众分享第一环节中外MDT团队分享流程。

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丁培荣教授介绍

真实世界结直肠癌多学科疑难病例1

复旦大学附属肿瘤医院团队带来1例乙状结肠腺癌合并同时性多发肝转移病例。51岁男性,临床诊断乙状结肠腺癌伴多发肝转移,cT3N2M1,Ⅳ期,CRS评分4分,RAS突变。经过两个周期XELOX方案治疗后,肝转移灶增大,原发灶稍有缩小。二线治疗接受FOLFIRI+BEV联合治疗,第1周期化疗后肿瘤缩小,继续6个周期,并先后接受肝转移灶和结肠原发灶切除,术后再接受3个月化疗,目前仍在随访无复发。

克利夫兰医学中心MDT团队 vs 中山大学肿瘤防治中心MDT团队

MDT讨论1:如何根据患者诊断治疗制定方案?

克利夫兰医学中心团队还原临床MDT真实诊疗过程。首先,影像科医生结合影像表现,进行初步的临床诊断;在考虑是否进行转化治疗时,需结合年龄、主要症状(是否合并肠梗阻)、转移灶情况及基因状态综合考虑。仅合并肝转移的患者,要尽量争取手术切除,以期改善预后。肝脏外科医生评估肝脏病灶的可切除性;内科医生结合基因状态、原发灶部位选择转化方案。在转化治疗过程中,需及时行疗效评估,把握转化治疗时间,争取在最佳疗效时行手术切除。

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克利夫兰医学中心团队讨论病例

中山大学肿瘤防治中心团队就肝脏病灶可切除性、基因检测时机及化疗方案选择进行讨论。评估肝脏病灶是否可切除从3个因素考量:患者状态、肿瘤解剖位置和肿瘤大小。患者多发肝转移同时合并淋巴结转移,直接进行肝转移灶手术,可能很快复发。基因检测对指导临床方案的选择具有重要参考价值,建议在疾病早期进行,包括RAS、BRAF以及MSS状态。化疗方案选择需兼顾基因状态和原发灶部位。

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中山大学肿瘤防治中心MDT团队讨论病例

MDT讨论2:转化治疗中,如何评估肿瘤生物学特征,其对治疗选择有何影响?

中山大学肿瘤防治中心团队指出,这类患者转化治疗方案的选择非常重要。患者作为RAS突变型,一线建议选择FOLFOX+BEV;患者在一线治疗进展后选择二线方案时,可考虑更强效的FOLFOXIRI+贝伐珠单抗方案。对肝脏转移灶的处理,大病灶可考虑手术切除,小病灶可考虑射频消融。克利夫兰医学中心团队对这一患者的诊疗方案表示肯定,患者在一线化疗2个周期后出现混合疗效,此时没有直接进行手术,而是选择二线治疗,为后续争取R0切除提供了机会。

嘉宾提问及麻辣点评

提问及点评嘉宾:张俊教授、陈功教授

这是临床上常见的病例,临床诊疗需要对疾病生物学特征有更深入的理解。对于原发灶无症状、肝脏肿瘤对化疗反应欠佳患者,考虑先切除肝转移灶。若患者后续很快出现复发,可以考虑进行多基因检测,寻找潜在的治疗靶点,RAS突变还没有明确可用的靶向药物,但有相关临床试验在开展。

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张俊教授点评

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陈功教授点评

真实世界结直肠癌多学科疑难病例2

中山大学肿瘤防治中心团队带来1例MSI-H型局部晚期直肠癌,54岁,女性,直肠出血1月余,无梗阻,有肿瘤家族史。肠镜检查发现非溃疡性病灶距离肛门9cm,病理为腺癌,MSI-H型,KRAS突变,NRAS/BRAF野生型,未发现其他部位转移灶。临床诊断为局部进展期直肠癌(LARC),cT3N+M0,MSI-H,KRAS突变。接受PD-1单抗单药新辅助治疗4个周期治疗后原发灶达到影像学完全缓解,患者拒绝手术,后继续接受4个周期PD-1单抗,结肠镜复查未见异常。目前仍在随访未见复发。

克利夫兰医学中心团队 vs 复旦大学附属肿瘤医院MDT团队

MDT讨论1: MSI-H型LARC如何选择新辅助治疗方案?

克利夫兰医学中心团队认为,对于MSI-H型CRC患者,已有明确的证据支持免疫治疗优于化疗。个案报道提示LARC患者新辅助免疫治疗可以取得较好的疗效,甚至达到完全缓解(CR)。但当前新辅助免疫治疗仍然停留在临床试验阶段,需要更多的数据支持。LARC患者当前标准的新辅助治疗方案仍然是放化疗。

复旦大学附属肿瘤医院团队针对病例进行讨论,直肠癌患者中MSI-H型发生比例低,仅为1.4%~2.5%。患者有较强的肿瘤家族史,需评估是否合并Lynch综合症。中位LARC接受新辅助同步放化疗的疗效还是较好的,新辅助免疫治疗仍不适用于临床常规。

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复旦大学附属肿瘤医院MDT团队讨论病例

MDT讨论2: 新辅助治疗后,肿瘤完全消失,后续如何治疗?

复旦大学附属肿瘤医院团队认为上述患者的治疗丰富了直肠癌免疫治疗的经验。患者在接受了新辅助免疫治疗后取得原发灶完全缓解,且未见明显可疑淋巴结。虽然,目前观察等待(W&W)模式越来越受到推崇,但患者仍然面临复发风险,建议接受TME手术,中位直肠癌术后仍可保留肛门。低位直肠癌可考虑W&W模式。

克利夫兰医学中心团队专家指出W&W模式有严格标准:首先需要明确患者是否合并Lynch综合征,这对后续管理有指导价值。计划采用W&W模式的患者,需识别是否真的达到CR,建议应进行活检,上述患者仍可考虑手术切除。

嘉宾提问及麻辣点评

提问及点评嘉宾:徐烨教授、丁培荣教授

该病例再次确认明确基因状态对治疗非常有价值,丁培荣教授分享中山大学肿瘤防治中心正在开展PD-1单抗新辅助治疗的临床研究的经验,很多患者在新辅助治疗后取得CR,拒绝手术,上述患者就是其中研究人群中的1例。

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徐烨教授点评

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丁培荣教授点评

又见高瓴,和而不同——MDT热点思辨

主持:陈功教授、袁瑛教授、丁培荣教授

会议执行主席袁瑛教授介绍两个辩题,LARC围术期治疗策略选择和原发灶无症状,转移灶不可切除mCRC的原发灶切除抉择,随后对于该环节热点思辨整体流程进行详细介绍。 

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袁瑛教授介绍

议题1. LARC围术期治疗策略——全程新辅助治疗(TNT) vs 标准CRT治疗策略孰优孰劣?

同步放化疗(CRT)+TME+术后辅助化疗的“三明治”模式是LARC的标准治疗方案,但这一模式存在相关问题,例如仅降低局部复发风险、病理完全缓解(pCR)率低,远处转移率仍高,未改善总生存(OS),而且术后辅助化疗的执行完成率较低,因此全程新辅助TNT模式应用而生,即将术后辅助化疗前移。2020 ASCO发布的多项研究(RAPIDO,PRODIGE等)均支持全程新辅助TNT模式。目前,关于LARC的处理,强调个体化管理,将患者分为括约肌保全高风险、远处转移高风险和普通风险人群,选择不同的治疗模式。

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王畅教授发布辩题

辩论环节

正方团队海军军医大学附属长海医院,支持TNT

正方回顾了TNT的相关研究证据,包括纳入7个研究的荟萃分析,中国研究者开展的FOWARC研究、CinClare研究和中山大学附属第六医院三药治疗LARC的研究,以及短程放疗的RAPIDO研究和长程放疗PRODIGE 23研究,指出TNT模式可明显提高pCR率,实现更多器官功能保留、降低远处转移率,且并未增加手术并发症,已经成为NCCN指南推荐的治疗模式。

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海军军医大学附属长海医院辩论

反方团队上海交通大学医学院附属瑞金医院,支持CRT

反方就经典CRT模式和TNT模式展开正面对比,相关研究主要有2项,JAMA Oncology 杂志发布的回顾性分析具有局限性,且只评估了pCR率,并没有对比远处生存。RAPIDO研究将CRT和TNT进行前瞻性比较,但入组的都是高远处转移风险患者,相比于总人群存在偏倚,且主要终点设定为疾病相关治疗失败率,并非经典的无病生存(DFS)。两种模式在手术方式、毒副反应、生活质量、局部复发率和OS上并无显著差异。总体而言,标准CRT治疗仍未被TNT超越,仍作为指南的ⅠA类推荐。

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上海交通大学医学院附属瑞金医院辩论

嘉宾提问:李明焕教授、邱兴烽教授、吴涛教授、严俊教授

在全程新辅助TNT的应用上,放疗是长程还是短程?正方团队认为,短程放疗和长程放疗有不同的适用场景,在降期率上,长程放疗效果更好。如果在TNT治疗过程中,出现相关过敏反应,可根据患者所处的治疗场景决定,全程新辅助TNT作为一类新兴模式,正在崛起。

反方团队认为,外科医生最希望看到的是更安全的手术、更好的治疗效果。手术间隔时间延长会增加纤维化程度,增加手术的难度。在临床决策上,需要应用个体化的治疗模式。标准CRT并没有被TNT超越,期待后续有不断优化方案可以补充。

专家点睛:张艳桥教授、徐忠法教授

在临床实践中,我们需要在规范化的基础上探索创新模式,以推动临床实践不断优化。在临床治疗模式的选择上,我们需要结合肿瘤的特征、患者个人意愿来综合考虑。同时治疗过程中也需要根据患者的疗效反应进行调整。一些新的治疗方案问世,如免疫治疗的应用,将会改善目前的治疗模式。目前,中国不同地区治疗水平还存在差距,两种模式仍需要共存。

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张艳桥教授点评

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徐忠法教授点评

议题2. 原发灶无症状,转移灶不可切除的转移性结直肠癌(mCRC)的治疗决策——原发灶“切”或“不切”

原发灶切除的兴起背景是在外科切除为主导、系统性治疗疗效欠佳的时代。后续大样本量回顾分析提示,随着年代推移,手术比例下降,但生存率反向升高。由此给我们带来了困惑和质疑。回顾性数据提示“切”可以带来生存获益,但回顾数据存在弊端。我们期待前瞻性研究结果,iPACS研究是第一个随机对照RCT研究,却给了阴性结果。关于原发灶是否切除,CSCO指南不推荐预防性切除,NCCN指南指出需要评估并发症风险。临床上“切”还是“不切”,需要进行人群、时机和手段考量。

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邱萌教授发布辩题

辩论环节

正方团队复旦大学附属中山医院:无症状原发灶可切,能切!

正方认为原发灶暂时无症状,并不代表在之后的治疗过程中不会出现症状,急诊手术会增加并发症发生率。在iPACS研究中,单纯化疗组也有13%的患者中治疗过程中需要姑息手术。此外,转移灶无法切除不代表转化治疗后仍无法切除,转化治疗已经大大提高了转移灶切除率。最后,随着多靶点抗血管生成治疗在后线的获批,关注患者的原发灶症状,可为后续更多抗血管生成治疗的应用提供机会。

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复旦大学附属中山医院辩论

反方团队吉林大学第一医院:无症状原发灶,我们选择“不切”

反方认为原发灶切除会带来一定的危害,如切除过程会引发手术相关死亡,且很多患者在术后很难耐受全身治疗。目前,除“切”以外,也有很多替代的局部治疗手段,如支架、放疗。同时靶向和免疫治疗的进步,可进一步提高治疗疗效。总体而言,原发灶切除证据并不充分,相关研究证据级别较低,并未得到指南推荐。

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吉林大学第一医院辩论

嘉宾提问:孙燕来教授、石燕教授、王崑教授、周太成教授

原发灶切除时,是否考虑位置及能否完全切除?正方团队认为,手术切除需要结合肿瘤状态,可以考虑手术配合其他局部治疗手段,如放疗,最终达到无疾病证据(NED)状态。

哪些患者原发灶不应该切除?反方认为“切”的总体原则是达到R0切除,不是为了总生存的问题;我们还需预测到患者可能的潜在并发症,如梗阻;对支架、放疗等局部方法无法处理的情况,也可以考虑手术切除。

专家点睛:陈功教授、杨春康教授、曲秀娟教授

这一话题具有很强时代感,医学的辩论没有非黑即白,最终目标是让更多患者获益。切与不切,需要进行个体化分析,综合分析原发灶位置、肿瘤生物学行为等。

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杨春康教授点评

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曲秀娟教授点评

大会总结

扬帆远航MDT活动历经5年发展,由国内对决到大中华地区比拼,再跃身到国际平台。这一活动举办与我国MDT规范诊治发展紧密联系,在此过程中,中国结直肠癌MDT诊疗得到了极大的发展和进步,各个参与单位从扬帆远航活动中获得的成长也最终助益到临床实践,更加期待扬帆远航后续活动为大家带来更多学术精彩。

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MAT-CN-2020255
Approval date: 2020.9
责任编辑:Jelly
排版编辑:Tina

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评论
10月19日
李国君
冀中能源峰峰集团有限公司总医院 | 血液肿瘤科
谢谢老师的分享
10月09日
赵瑞
漯河市中医院 | 血液肿瘤科
学习
10月09日
程曦
浙江大学医学院附属邵逸夫医院 | 肿瘤内科
学习