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全球间皮瘤宣传日,医肿专家共话恶性胸膜间皮瘤的MDT诊疗

09月26日
专家访谈
整理:肿瘤资讯
来源:肿瘤资讯

恶性胸膜间皮瘤是一种罕见的起源于胸膜间皮细胞的原发肿瘤,与石棉接触密切相关,患者治疗预后差,同时由于疾病相对罕见,治疗发展缓慢。每年的9月26日被定为全球间皮瘤宣传日(Mesothelioma Awareness Day),为了更好地让广大临床医生和患者认识恶性胸膜间皮瘤,助力临床诊疗发展,良医汇特别打造“胸膜间皮瘤诊疗云中心”,并在【良医汇互联网医院】小程序正式上线。近期【肿瘤资讯】邀请到中国医学科学院肿瘤医院高树庚教授、惠周光教授、李峻岭教授和应建明教授,共同介绍恶性胸膜间皮瘤的诊疗现状,探讨多学科协作(MDT)诊疗模式对恶性胸膜间皮瘤诊治的重要性。

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高树庚
主任医师、教授

中国医学科学院肿瘤医院副院长

国家肿瘤质控中心副主任 

中华胸心血管外科分会副主任委员兼秘书长

中国医师协会胸外科医师分会副会长兼总干事

中国抗癌协会肺癌专业委员会常委

中国医疗保健国际交流促进会常务理事和胸外科分会副主委

中国胸外科学院执行主席

中华肺癌学院主席

北京医学会胸外科分会候任主委兼肺癌学组组长

《中国微创外科杂志》副主编

《Journal of Thoracic Diseases》副主编

《American Thoracic Society》杂志中文版编委会秘书长 

《Chronic Diseases and Translational Medicine》编委

               
惠周光
主任医师,教授、博士生导师

协和特聘教授,放疗专业 

首都十大杰出青年医生,国之名医青年新锐 

中央保健会诊专家 

特需医疗部主任,干部保健处副处长 

中华医学会放疗青委会副主委

中国抗癌协会肿瘤放疗青委会副主委

CSCO肿瘤大数据专委会常委兼秘书长、肿瘤放疗专委会常委、非小细胞肺癌专委会委员

中国卫生信息学会健康医疗大数据肿瘤专业委员会副秘书长

中国抗癌协会第一届肿瘤大数据与真实世界研究专业委员会副主任委员 

主持“十三五”国家重点研发计划《恶性肿瘤临床大数据平台及生物样本库建设研究》项目

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李峻岭
主任医师、医学博士、教授、博士生导师

中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院内科主任医师、医学博士、教授
北京协和医学院研究生院博士生导师
美国临床肿瘤学会(ASCO)会员
国际肺癌研究会(IASLC)会员
北京肿瘤防治研究会转化医学分委会主委

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应建明
主任医师,教授,博士生导师

中国抗癌协会肿瘤病理专业委员会副主任委员/青委会主任委员 

中华医学会病理学分会青委会副主任委员 

中国医师协会分子病理委员会副主任委员 

中华医学会病理学分会分子病理学组秘书长

 中国研究型医院学会病理学委员会副主任委员/青委会主任委员 

中国研究型医院学会超微与分子病理副主任委员

胸膜间皮瘤亟需多学科协作,助力疾病诊疗发展

高树庚教授:中国医学科学院肿瘤医院恶性胸膜间皮瘤MDT团队汇聚了胸外科、放疗科、内科、病理科、影像科等多个科室的专家,例如从事放疗工作的惠周光教授、内科的李峻岭教授、病理科的应建明教授等。此外,MDT团队还包括从事基础研究、临床试验相关的专家团队。恶性胸膜间皮瘤是胸部肿瘤领域较为棘手的难题,其发病较为罕见,有效的治疗方法不多,因此MDT团队的建立,对探索恶性胸膜间皮瘤的发病机制,制定规范化诊疗方案,开展相关研究非常重要。

恶性胸膜间皮瘤的外科手术治疗

高树庚教授:恶性胸膜间皮瘤是一种起源于胸膜间皮细胞的原发肿瘤,起病隐匿,侵袭性和恶性程度高,是一种罕见肿瘤。患者早期没有症状,很难通过体检发现。出现症状后,多半是弥漫性的晚期患者,此时病灶分布于胸膜表明,包括壁层胸膜、脏层胸膜、膈肌、心包,以及大血管的表面等,患者此时多半不适合外科手术。局限期的恶性胸膜间皮瘤患者是手术的最适宜的人群,但此部分患者相对较少。

外科手术的另一个适应证是弥漫性患者有难以控制的恶性胸腔积液或胸部疼痛,或有比较大量的出血性改变,此时可以采用姑息性的外科治疗。外科治疗的创伤较大,一般情况下要进行胸膜全肺切除,切除范围包括同侧整个肺叶,各个可切除的胸膜,当然对于一些特殊部位的胸膜,要完全根治其实是不现实的。总体而言,这是一个减瘤手术。尽最大可能切除肿瘤,同时尽可能使患者的创伤最小,为综合治疗创造条件。

从肿瘤分期上而言,适合手术的患者主要是Ⅰ、Ⅱ期和高度选择性Ⅲ期患者。外科手术治疗的决策,包括手术情况、时机、方式等都需要MDT团队集体决定,不能由外科医生单独决定。

恶性胸膜间皮瘤相对罕见,需要充分发挥MDT优势

惠周光教授:由于恶性胸膜间皮瘤较为罕见,因此临床医生个人的诊疗经验不会特别丰富,因此需要多学科的团结协作。MDT团队中涵盖肿瘤内科、呼吸内科、外科、放疗科、影像科、病理科,甚至是分子病理等多个学科的专家。通过MDT模式,首先能够第一时间进行精准的诊断和分期,为后续治疗打下基础;其次,能够为患者提供非常规范化的综合治疗方案;此外,能够充分结合患者的个体条件,做到个体化精准治疗;最后,在后续临床随访的一系列过程中均能比较完善地做好临床诊疗工作。总体而言,MDT对于恶性胸膜间皮瘤的诊治非常重要。

以放疗为例,以往认为放疗对恶性胸膜间皮瘤的作用非常有限。近年来,国外团队开展了探索性研究,开展手术联合化疗、半胸放疗的三联疗法,取得非常不错的疗效。某些中心小样本研究的中位OS甚至超过40个月,且安全性可耐受,但这些患者都是经过有经验中心严格筛选,且多学科综合评估后才接受这样的治疗。既往我个人在美国MD安德森癌症中心学习时,当时放疗科的廖仲星教授不止一次非常自豪的介绍了他们MDT团队在治疗恶性胸膜间皮瘤中取得的成果,这些成果也吸引了全球的广泛关注,很多患者都愿意去他们中心接受治疗。

中国医学科学院肿瘤医院,同样也是国家癌症中心,有着非常优秀的专家,能够很好的组织MDT团队,同时能够联合全国范围内对恶性胸膜间皮瘤治疗有相对丰富经验和兴趣的专家,对恶性胸膜间皮瘤的诊疗团队进行整合,为患者提供更好的服务。

放疗是恶性胸膜间皮瘤综合治疗的重要手段

惠周光教授:放疗是恶性胸膜间皮瘤有用的治疗手段,但实际上,基于过往两维放疗时代的经验,大家非常担心放疗可能对恶性胸膜间皮瘤的副作用较大。目前精准放疗技术已经在全球范围内广泛开展,放疗的地位到底如何呢?实际上目前还是比较缺少高级别的临床证据,因为恶性胸膜间皮瘤较为罕见,所以单个研究中心或医院开展恶性胸膜间皮瘤的研究是比较困难的。总体而言,放疗目前主要用于姑息减症和根治术后预防局部复发,控制局部病灶。当然对于部分姑息性切除的患者,术后放疗可能能够发挥接近于根治的治疗作用。

通过综合现有放疗的最新技术,其实放疗的毒副作用相对而言是比较小的,对肺、心脏的损伤都十分有限。而且对于恶性胸膜间皮瘤,放疗时是沿着胸壁内侧缘进行照射,通过TOMO刀等新的设备能够很好的实现。在治疗中我们还是要强调MDT诊疗,过往传统外科认为,通过采用胸膜剥脱术能够最大限度的保留肺功能,此时患者会残留一定的肺组织,在进行术后放疗时需要考虑对残余肺组织进行很好的保护,从技术和逻辑上均非常难实施。现在大家逐步意识到,保留的肺组织实际上很难发挥其正常的肺功能,因此一部分患者应该遵循规范,进行全肺切除。此时对放疗反而是有利的,因为放疗不需要考虑同侧残存的肺组织,治疗的过程相对容易开展,而且放疗剂量也容易提升上去。

尽管如此,总体而言,即便采用最新的技术,当前放疗的方案、最佳剂量仍然是需要通过前瞻性的临床研究来优化的。因此我们也希望通过MDT为更多恶性胸膜间皮瘤患者制定更规范的综合治疗方案,同时在放疗方面也期待能够进行前瞻性的研究,从而提供更多证据,服务更多患者。

晚期恶性胸膜间皮瘤一线治疗重要进展

李峻岭教授:恶性胸膜间皮瘤是较为罕见的疾病,目前培美曲塞联合顺铂或卡铂方案,以及在此基础上联合贝伐珠单抗是晚期恶性胸膜间皮瘤患者的主要治疗手段,但需要注意的是贝伐珠单抗目前并未获批治疗适应证。培美曲塞化疗方案失败后,后续治疗特别困难,而且由于间皮瘤主要生长在胸膜上,所以会给患者带来呼吸困难,而且患者的疼痛也会很明显。整体而言,恶性胸膜间皮瘤的治疗预后较差,同时给患者带来较大的痛苦。

近年来在胸膜间皮瘤的一线治疗上,也取得重要进展。首先是CheckMate-743研究,纳武利尤单抗联合伊匹木单抗的双免联合方案相比化疗能显著改善此部分患者的总生存期(OS),两组的中位OS分别为18.1和14.1个月。免疫治疗具有拖尾效应,因此有一部分患者可能能够从中获得比较好的长期生存。

另一个重要的一线治疗进展是肿瘤电场治疗(TTFields),STELLAR研究是一项前瞻性单臂试验,共入组80例患者,旨在研究TTFields联合培美曲塞和顺铂或卡铂,一线治疗无法切除的局部晚期或转移性恶性胸膜间皮瘤。研究结果显示,接受TTFields联合培美曲塞和顺铂或卡铂治疗的患者的中位OS为18.2个月。1年和2年生存率分别为62.2%和41.9%。其中上皮样患者的中位OS达到了21.2个月。疾病控制率达97%。未发生与TTFields相关的全身性严重不良事件。最常见的轻度至中度不良事件是电场贴片导致的皮肤刺激。TTFields也是15年来首个获得美国FDA批准的恶性胸膜间皮瘤疗法。

TTFields作为一种物理疗法,通过干扰肿瘤细胞有丝分裂达到抗肿瘤作用。目前TTFields在肺癌、肺癌脑转移、卵巢癌等其他瘤种中也在开展着研究,通过联合标准治疗方案能够起到很好的协同作用,具有不错的应用前景。

多学科团队协同作战有望为恶性胸膜间皮瘤患者带来更好的生存

李峻岭教授:恶性胸膜间皮瘤作为弥漫性疾病,因此大家认为在治疗上主要是以内科全身治疗为主,但在临床实践中,我们也会碰到很多局限性的恶性胸膜间皮瘤患者,通过外科手术治疗,能够很好地降低肿瘤负荷,同时还能够改善患者的症状,后续再给予全身治疗可以使患者的获益更大。此外,放射治疗同样是不可或缺的治疗手段,对于局部有残存病灶或需要对病灶进行局部处理时,通过放疗能够让患者获得长时间的疾病控制。因此对于恶性胸膜间皮瘤,通过多学科团队协同作战,能够让患者获得更好的生存和预后。

恶性胸膜间皮瘤的病理特征及诊断难点

应建明教授:恶性胸膜间皮瘤的诊断确实是临床上的难点,此部分患者基本上很少有手术的机会,因此需要活检进行病理诊断,而活检对于诊断而言有很多的困境。恶性胸膜间皮瘤组织学构成包括纤维细胞和上皮细胞成分。根据组织形态恶性间皮瘤主要有3个亚型:上皮型、肉瘤型和双相型(或混合型)。整体而言,间皮瘤的病理形态是比较典型的,但因为取材受限,所能观察的材料较少,导致在病理诊断中很难明确间皮瘤的良恶性。其次,与其他胸部肿瘤的鉴别同样也是病理诊断的难点,因为部分间皮瘤可能表现为非经典形态,与腺癌也非常类似,而且如果临床影像特征不明显的话,确实可能存在误诊。恶性间皮瘤有其自己的免疫组化标志物,目前常用的包括钙网膜蛋白,角蛋白5/6,核WT1等等。但标志物也是相对的,尤其对于肉瘤样的间皮瘤,相应的间皮瘤特异性标志物便会丢失,因此存在诊断的可能。

整体而言,取材的受限、非典型形态、非临床影像特征等情况,均会带来诊断上的困难。据不完全统计,国内外间皮瘤的误诊可能可以达到20%~30%,当然这与不同地域、不同层级医院的诊疗水平可能有相关性。相对而言,三甲级的省会医院可能在诊断上更加准确,在遇见疑难病例时,可以很好地应用免疫组化标志物,丰富的诊断经验,进行很好的诊断,对于不典型病例,也可以通过会诊或包括分子检测的其他辅助诊断方法,起到较好的鉴别诊断作用。

病理诊断是恶性胸膜间皮瘤MDT诊疗的重要一环

应建明教授:目前恶性胸膜间皮瘤并没有特别好的治疗方案,组织病理学类似其实对恶性胸膜间皮瘤的预后具有非常大的意义。相对而言上皮型间皮瘤预后要好些,而非上皮型间皮瘤预后更差。此外,前面提到的双相型间皮瘤,其生物学行为也是相对比较差的,治疗上可能完全不一样。未来免疫治疗或像肿瘤电场治疗的物理疗法可能在恶性胸膜间皮瘤的治疗中发挥重要作用。但恶性胸膜间皮瘤的治疗还是必须依赖准确的病理诊断和病理分型,与其他肿瘤一样,准确的病理诊断对治疗方案的制定非常重要,尤其对于恶性胸膜间皮瘤,其诊断具有挑战性。因此在MDT诊疗模式中,病理诊断同样也是非常重要的组成部分。

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责任编辑:Zack 
排版编辑:Frank

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