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结直肠癌肝转移原发灶先切除更获益吗?

2016年05月02日
综述

作者:Dr. Li 

来源:全球结直肠医学高峰论坛


结直肠癌(Colorectal Cancer, CRC)是人类最常见的恶性肿瘤之一,根据世界卫生组织(WHO)统计,2012年全球结直肠癌新发病例136万,居男性恶性肿瘤第3位,居女性恶性肿瘤第2位;同年死亡病例69.4万,占所有恶性肿瘤死亡的8.5%。可见,CRC严重威胁人类健康。CRC肝转移极为常见,在初次确诊时已有20%-25%患者伴有肝转移;在原发灶根治性切除后,异时性肝转移发生率高达30%左右,亦即CRC疾病过程中约50%患者最终发生肝转移(1,2)。

面对每年数十万CRC肝转移患者,如何处理有过许多争论。自从19世纪80年代初期Victor Von Bruns 首先切除肝右叶边缘转移结节后,经历了70年进展缓慢,直到20世纪50年代到60年代初,美国纽约市纪念医院和美国明尼苏达州大学对肝转移切除的经验介绍仍使人失去信心,手术死亡率高,治愈却十分罕见。但是到了20世纪70年代发生了根本性的改变。Foster和 Berman (1977)报告126例肝转移切除术,手术死亡率为6%,5年生存率为18%(3)。20世纪70年代期初期仅对肝孤立性转移进行手术切除,但到90年代发展到多发性肝转移切除(4,5)。尽管治疗上不断进步,但是仍有许多争论。直到1988年,肝转移登记处报告1948-1985年间859例结直肠癌肝转移施行了肝切除术,5年无病生存率达到21%,从而确定了肝切除对CRC肝转移的治疗作用(10)。随着影像学技术的发展、对肝外科解剖的认识提高、新的外科器械技术的应用、对肿瘤生物学认识的加深、术前肝功能储备的评估、残肝的准确测量以及识别预后因素,加上其他学科的配合,使CRC肝转移治疗效果大大提高。在有经验的外科医生手里,肝切除死亡率降至<3%,5年生存率达33%~58%,10年生存率22%-28%(11,12,13)。

    尽管外科手术治疗CRC肝转移效果显著,但是对于CRC肝转移这个庞大的群体,仍然有许多悬而未决的问题。首先,目前能切除的肝转移毕竟占少数,尚有70%患者未能施行外科手术,应如何治疗呢?其次,肝转移切除术后尚有30%~40%局部复发需要进一步处理;第三,如何从众多不能切除的患者中选取转化治疗或维持治疗。此外,肝转移的分期、术前预后评估系统、术前术后辅助治疗等等问题尚待统一认识。加上患者个体情况千差万别,不可能以同一方案处理所有患者。例如可切除的CRC肝转移同期切除抑或分期切除尚未有强有力循证医学证据;分期切除时按传统经典式先切原发灶后切肝转移抑或颠倒模式先切肝后切原发灶,两者对生存期影响有无差异?

对于这个问题,最近美国西北大学费恩柏格医学院的Tsarwhas等(14)在Br J Surg.发表了一篇文章。评价这两种分期切除的疗效。

在这项研究中,作者于2004-2014年前瞻性收集了同一家医疗中心诊断为sCRLM并已完成肝脏病灶切除术患者的临床病理和随访资料。共有582例患者,年龄为60-80岁,98例患者先进行了肝转移病灶切除术,467例患者先进行了原发结直肠癌病灶切除术(经典方法),而转移灶和原发灶同时切除的17例患者被研究者剔除。无病生存期(DFS),带瘤生存(CSS)和总生存期(OS)通过kaplanmeier分析计算。

先行肝转移灶切除组的术前Basingstoke预测指数(BPI,包括肝转移灶中位数>3个),原发灶淋巴结阳性、原发灶低分化、肝外疾病、肿瘤直径≥5 cm、癌胚抗原检测(CEA)>60 ng/ml等6项预后因素要明显高于先行原发灶切除组。中位随访时间为34个月。先行肝转移灶切除组患者的5年无疾病生存(DFS)率要明显低于先行原发灶切除组(23% vs. 45.6%,P=0.001)。然而,两组的5年癌症特异性生存率(51% vs. 53.8%,P=0.379)或5年总生存(OS)率(44% vs. 49.6%,P=0.305)并无明显差异。在对术前BPI进行匹配后,两组的5年DFS率不再具有统计学差异(37% vs. 41.2%,P=0.083),5年癌症特异性生存率分别为51%和53.2%(P=0.616),5年OS率分别为47%和49.1%(P=0.846)。作者表示:“这是一项迄今为止在sCRLM中先行肝转移灶切除的最大规模的单中心研究。发现sCRLM患者并不会因先行肝转移灶切除而产生不良后果。”

由于该研究始于2004年,而在这些年中sCRLM的治疗策略已经发生了巨大变化。同时缺少化疗细节和结直肠癌分子亚型的情况下, 这一结果的可信度不高,仅供参考。

责任编辑:Dr.q


参考文章

1.      Andreou A, Aloia TA, Brouquet A et al.Margin status remains an important determinant of survival after surgicalresection of colorectal liver metastases in the era of modern chemotherapy. AnnSurg 2013; 257: 1079-1088.

2.      Angelsen JH, Horn A, Eide GE, Viste A.Surgery for colorectal liver metastases: the impact of resection margins onrecurrence and overall survival. World J Surg Oncol 2014; 12: 127.

3.      Are C, Gonen M, Zazzali K et al. Theimpact of margins on outcome after hepatic resection for colorectal metastasis.Ann Surg 2007; 246: 295-300.

4.      Ayez N, Lalmahomed ZS, Eggermont AM et al.Outcome of microscopic incomplete resection (R1) of colorectal liver metastasesin the era of neoadjuvant chemotherapy. Ann Surg Oncol 2012; 19: 1618-1627.

5.      de Haas RJ, Wicherts DA, Flores E et al.R1 resection by necessity for colorectal liver metastases: is it still acontraindication to surgery? Ann Surg 2008; 248: 626-637.

6.      Khan MA, Hakeem AR, Scott N, Saunders RN.Significance of R1 resection margin in colon cancer resections in the modernera. Colorectal Dis 2015; 17: 943-953.

7.      Malik H, Khan AZ, Berry DP et al. Liverresection rate following downsizing chemotherapy with cetuximab in metastaticcolorectal cancer: UK retrospective observational study. Eur J Surg Oncol 2015;41: 499-505.

8.      Araujo R, Gonen M, Allen P et al.Comparison between perioperative and postoperative chemotherapy afterpotentially curative hepatic resection for metastatic colorectal cancer. AnnSurg Oncol 2013; 20: 4312-4321.9.      Bilchik AJ, Poston G, Adam R, Choti MA.Prognostic variables for resection of colorectal cancer hepatic metastases: anevolving paradigm. J Clin Oncol 2008; 26: 5320-5321.

10.    Nordlinger B, Sorbye H, Glimelius B et al.Perioperative chemotherapy with FOLFOX4 and surgery versus surgery alone forresectable liver metastases from colorectal cancer (EORTC Intergroup trial40983): a randomised controlled trial. Lancet 2008; 371: 1007-1016.

11.    van Vledder MG, de Jong MC, Pawlik TM et al.Disappearing colorectal liver metastases after chemotherapy: should we beconcerned? J Gastrointest Surg 2010; 14: 1691-1700.

12.    Benoist S, Brouquet A, Penna C et al.Complete response of colorectal liver metastases after chemotherapy: does itmean cure? J Clin Oncol 2006; 24: 3939-3945.

13.    Bilchik AJ, Poston G, Curley SA et al.Neoadjuvant chemotherapy for metastatic colon cancer: a cautionary note. J ClinOncol 2005; 23: 9073-9078.

14. Welsh, F. K. S., Chandrakumaran, K., John, T. G.,Cresswell, A. B. and Rees, M. (2016), Propensity score-matched outcomesanalysis of the liver-first approach for synchronous colorectal liver metastases.Br J Surg, 103: 600–606. doi: 10.1002/bjs.10099


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评论
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