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【会诊病例分享】肺癌很疯狂,MDT有力量

2019年12月25日
病例讨论

作者:肺癌MDT
来源:肺癌多学科会诊

简要病史

患者李HA,男,61岁。2019年8月因咳嗽、痰中带血丝、胸闷和季肋部疼痛就医,CT发现两肺弥漫性小结节和左上肺不规则厚壁空洞性占位,纵隔、左侧锁骨上窝淋巴结肿大,肝脏多发低密度灶,胸部多发骨转移可能。

CT 引导下肺穿刺病理:肺腺癌


于2019-10-3给予“培美曲塞+洛铂“化疗一次

基因检测:EGFR基因19外显子缺失突变,遂于10-15开始口服“吉非替尼”。

口服“吉非替尼” 3 个月后复查胸部CT,肿瘤明显退缩

2019-11患者自诉髋部和下肢疼痛,活动受限,稍后于2019-11-20行“椎体消融+骨水泥”。

患者自2019-12-03出现右眼斜视,逐渐加重,左眼出现眼睑下垂,视物不能。左腿疼痛加重。
2019-11-30 头颅 MRI:脑多发转移

会诊意见

诊断和疗效评价:
  • 肺腺癌IV期,EGFR 19del。颅外病变获部分缓解(PR)

  • 脑转移灶疗效有待评价,软脑膜转移待排除。

下一步诊治建议:
  1. 脑脊液检查:

    细胞学、流式细胞检测癌细胞,包括EGFR在内的基因检测

  2. 如果确诊发生了脑膜转移,可考虑换用奥希替尼,即使T790M阴性

  3. 如确诊脑膜转移,则参加培美曲塞靶内注射的临床试验(在郑大一附院立项)

  4. 必要时姑息性外照射放疗(椎体、大脑)

  5. 后续治疗可选择:化疗联合安维汀,化疗联合PD-1抗体,安罗替尼

讨论

看点
  • 肺癌的转移能有多么疯狂,转移至两肺、脑和骨,甚至脑膜

  • 靶向治疗使肿瘤大幅、快速退缩

  • 警惕脑转移发生,初诊时就应该做脑MRI检查,重视软脑膜转移的表现

  • 治疗有效使成骨加强,并非骨转移加重。有些局部治疗“Less is More = 少即是多 ”

  • 锦上添花做到难,画蛇添足寻常见。

啰嗦两句

这例患者其实可以穿刺锁骨上淋巴结。MDT会诊曾遇一例做气管镜EBUS活检(花费1万耗时1周)未发现癌细胞,会诊时体检才让我们发现左锁骨上多个明显肿大淋巴结。浅表淋巴结活检具备可靠、安全、快捷和便宜等优点。
有时骨转移在全身有效治疗特别是靶向治疗后短期就会导致骨转移灶原成骨加强,容易被CT、骨扫描认为是疾病进展,其实是治疗有效、破骨受抑制后骨质修复的表现。
早期软脑膜转移易被忽视,颅神经根受侵犯所引起的症状、脑膜刺激征和脑功能受损是脑膜转移的常见表现,早期可能只有一方面的轻微表现而没有引起医生和患者的注意。
全身多发转移患者,如果不是肿瘤急症,做局部治疗要慎重。如果骨科医生选择骨转移活检,常会因脱钙而影响基因检测甚至导致再次对原发灶或其他转移灶的活检。如果因椎体转移而进行固定术和微创治疗让患者较长时间卧床、推迟全身治疗,在高凝状态基础上又增加血栓风险。就此患者而言,在全身治疗启动之后进行胸椎骨水泥注射并没有达到预期效果。
在疑难复杂或危重患者的诊疗过程中,如果没有多学科专家团队的有效会诊和协作,就难以有效发挥相关专业的潜能,“充分提高生活质量和延长生存期”仍是空洞的口号。但愿综合治疗真正实现通力协作、锦上添花,不再是随心所欲、画蛇添足。
绝大多数软脑膜转移发生在EGFR突变或ALK融合肺腺癌并经过靶向治疗后的患者。但也有例外:一例26岁女性ALK阳性肺癌患者,曾按“抑郁症、焦虑症”治疗2个多月,期间癫痫发作4次,到我科就医时卧床、反应迟钝、听力和视力几近丧失,确诊为肺癌时脑膜转移已发生3个月!经靶向治疗和鞘内注射培美曲塞,3周后返院时除听力和视力没有完全恢复外,活动和与人交流恢复如常!

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评论
04月16日
朱金秀
福州肺科医院 | 呼吸内科
首先考虑取脑脊液基因检测,如果情况不允许的话,考虑血液循环细胞二代测序。明确是否存在MT790M,EGFR突变,其他罕见突变。如果存在,建议三代EGFR—TKI治疗基础上联合抗肿瘤血管药。如果不存在T790M突变,EGFR突变存在,建议化疗联合抗肿瘤血管治疗;若都不存在突变,考虑免疫治疗
2019年12月26日
邵丽娟
其他 | 销售部
学习
2019年12月26日
王田田
山东省济宁市鱼台县中医院 | 肿瘤内科
院立项) 必要时姑息性外照射放疗(椎体、大