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肺癌多学科会诊实录:右肺腺癌T2N2M0-IIIa期

2019年08月12日
肺癌
来源: 肺癌多学科会诊

基本情况

患者,男,63岁,咳嗽、咳痰加重一周,在中站区人民医院行胸部CT检查(2019.7.10中站区人民医院)示:1.右肺下叶占位,考虑恶性可能性大,右肺门淋巴结肿大,请结合病检;2.双侧肺气肿,肺大疱;3.双肺索条影;4.冠状动脉钙化;5.肝脏多发低密度影,建议增强CT检查;6.胰腺囊性占位,建议增强CT检查。入院后完善相关检查,胸+上腹64排CT直接多期增强:右下肺占位,考虑肺癌并右侧肺门、食管气管沟、气管隆突下多发肿大淋巴结转移,建议穿刺活检。慢性支气管炎,轻度肺气肿,双下肺轻度坠积性感染。左肺舌叶索条。肝脏多发囊肿或胆管错构瘤。胰管轻度扩张,胰体部低密度结节,考虑囊肿,建议MRI检查。右侧囊肿。脑萎缩。左侧筛窦高密度结节,考虑骨瘤。于2019-07-15 在CT引导下行经皮右肺下叶肿块穿刺活检术,术后病理为腺癌,免疫组化CK7(+), ki67(+10%), Napsin A(+), P63(-); EGFR基因检测结果未回,全身骨扫描未见异常。

讨论

影像专家周建中主任的分析:这个病人右下肺这块有一个类圆形的(占位),大小应该超过三厘米了;十一组、甚至十二组淋巴结也有肿大,七组淋巴结也有肿大、七组淋巴结下边那一个也有肿大,这个肿块跟胸膜相连的部分联系比较紧密;局部可以看到有很少的一点积液,它对胸膜还是有侵犯。这是整个肿块的情况。肝上是一个多发的囊肿,包括他胰腺和肾上都有囊肿,应该是一种多囊肝的一种表现。多囊肝、多囊肾、多囊胰。

核医学专家谢新立主任的分析:这个人做了一个全身骨显像,脊柱放射性分布是正常的,比较均匀;双侧的肋骨左侧的第八后肋上面,有一个浓聚点,右侧这个看着不算明显;右侧这一块像那种彩点类的表现,左侧这个点不能确定。但是骨显像它是一个初筛,所以说看到这样的点,可能要结合一下其他的影像检查,没有问题的话可以随访观察。膝关节的就是退变,其它没有什么问题,基本上可以排除骨转移。

肿瘤内科专业李明君教授:这是一个63岁的老年男性,根据他的胸部CT、腹部CT、骨扫描以及脑磁共振,初步判断属于T2N2M0 IIIa期。对于III期的非小细胞肺癌,目前更需要多学科专家的共同决策。因为对于IV期的非小细胞肺癌主要是内科治疗,而对于I期II期的多数都是能够手术,除非是由于禁忌症或者是其它的特殊情况。那么对于IIIa期的N2淋巴结,如果单发淋巴结大于3厘米,或者多站淋巴结转移,目前被认为属于不可切除的NSCLC。具体的治疗的策略是要根据情况:可以考虑同步放化疗,如果患者身体状况差则可以序贯放化疗。

放疗专业申淑景教授:肺腺癌,肿瘤长径大于3厘米属于T2;从CT上看,肿瘤与脏层胸膜关系比较紧密,同时还有少量的胸水,所以说我们分期为T2;隆凸下七组有淋巴结,肺韧带是九组也有淋巴结,右侧最上边气管前腔静脉后一个淋巴结。但是影像学显示有淋巴结肿大,但不能确定为转移。但是第七组和第九组,从影像上看已经是转移了,所以说这个病人应该是多站的N2。下一步这我觉得应该再完善一下检查,如果能做个PET-CT会更好,再看看排除一下其他地方的转移。脑MRI没有做,只做了脑CT,应再做头颅核磁共振排除脑转移。刚才谢主任看了,基本排除骨转移。如果这个病人排除其他部位转移,确认为T2N2M0的IIIa期,建议同步放化疗。同时我们在放化疗之前,我们应该给他做基因检测和PD-L1的检测,如果这个病人通过化疗后身体条件可以的时候,PD-L1是的阳性大于1%,同时EGFR ALK等基因突变/融合阴性,在同步放化疗后可以再加上度伐鲁单抗(Durvalumab),进行巩固治疗。

肿瘤内科专业李醒亚教授:这个是63岁的男性,40年的抽烟史,患者发生EGFR突变、或者ALK/ROS1概率比较低。刚才大家分析认为是多站N2的IIIa期的患者,那么我们觉得还是同步化放疗属于优选。在制订治疗策略和方案时,明确肿瘤分期显得很重要,是制订治疗决策的前提,在分期中对N的判断难度比较大一些,即便是PET-CT,它的敏感性和特异性也在80%左右。所以有时候要通过纵膈镜、EBUS帮助判断纵隔淋巴结转移。这个患者他有少量的胸腔积液,有研究证明少量的胸腔积液都会是预后比较差的因素,有可能是胸膜腔的早期侵犯,有时候影像对胸膜腔的种植转移的敏感性有限,特别是结节特别小的时候。刚才申教授提到了一个叫PACIFIC的实验,这个trail用的是Durvalumab属于PD-L1的抗体。现在我们病区将启动基石药业的一个PD-L1临床研究,也是化放疗以后再随机分组:免疫治疗 vs 安慰剂。这个患者如果赶得巧的话,也可能在放化疗结束以后,正好跟在我们临床研究的启动之后.。刚才申教授说到亚组分析中哪些人更容获益,在PACIFIC研究中,开始使用PD-L1时间不能太靠后,超过两周以后获益就会差一些,年龄太大、65岁以上的获益可能也会差一些,当然还有其他的影响因素。

诊断

右肺腺癌T2N2M0 IIIa期

会诊建议

  • 完善影像学检查:脑部MRI平扫+增强,PET/CT;检测PD-L1状态;

  • 如确认为多站N2的III期,建议同步放化疗,后续可考虑巩固免疫治疗,鼓励参加临床研究

  • 如确诊为IV期,则以全身治疗为主,根据基因检测结果选择治疗药物/方案。参加新药临床试验

会诊专家

李醒亚,周建中,申淑景,谢新立 ,李明君等


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所属专栏
评论
04月04日
阙 丽 琳
玉林市第一人民医院 | 肿瘤内科
分析很到位
2019年10月18日
邵丽娟
其他 | 销售部
学习了
2019年09月03日
王延磊
赤峰学院附属医院 | 肿瘤科
学习.....