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【专家圆桌会】2018 ASCO肺癌免疫一线治疗进展

06月15日
肺癌
编辑:肿瘤资讯编辑部
来源:肿瘤资讯

2018年6月9日,由江苏省抗癌协会化疗专业委员会和江苏省肿瘤医院主办的第二届肺癌紫金论坛暨江苏省肺癌综合诊疗新进展学习班在南京隆重举行。本次论坛就本次ASCO最新进展进行了深入的探讨交流。【肿瘤资讯】对本次会议进行全程直播,并特邀上海市肺科医院周彩存教授和江苏省肿瘤医院史美祺教授展开圆桌讨论会,解读2018 ASCO年会上晚期NSCLC免疫一线治疗的最新进展,探讨其对临床实践的影响。

圆桌讨论嘉宾

               
周彩存
教授

同济大学附属上海市肺科医院肿瘤科主任
同济大学医学院肿瘤研究所所长
肺癌分子靶向和免疫治疗专业委员会主委
中国医促会胸部肿瘤分会主委
国际肺癌研究会(IASLC)教育委员会委员及控烟委员会委员
中国抗癌协会肺癌专业委员会常委
中国医师学会肿瘤分会常务委员
中国临床肿瘤学会(CSCO)理事

               
史美祺
教授

江苏省肿瘤医院/江苏省肿瘤防治研究所肿瘤内科肺癌亚专科负责人。
专业特长为:晚期肿瘤治疗,擅长肺癌的内科治疗,参与过40余项国际国内多中心临床新药研究试验,发表论文50余篇,获省卫生厅新技术引进二等奖二项。
现担任: 中国抗癌协会肺癌专业委员会内科学组成员
中国抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会委员
中国医疗保健国际交流促进会胸部肿瘤分会委员
江苏省抗癌协会肺癌专业委员会常务委员
江苏省康复医学会呼吸康复专业委员会常务委员
江苏省医学会肿瘤学分会肺癌学组副组长
江苏省医学会肿瘤化疗与生物治疗分会
肺癌学组成员 江苏省医学会呼吸病学分会肺癌学组成员
江苏省抗癌协会鼻咽癌专业委员会委员
南京医学会结核与呼吸系疾病专科分会委员 东西部肺癌协作组织(E-WEST LC)科学委员 国际肺癌协会会员,ASCO会员

史美祺教授:周教授刚刚从2018ASCO年会现场回来,给我们带来了很多有意义的临床数据。在今年的会议上,肺癌免疫治疗有很多的三期临床试验都取得了阳性结果,如KEYNOTE 042、KEYNOTE189、IMpower130、IMpower 131、IMpower 150、KEYNOTE 407和CheckMate227。在今天的会议上,周教授也给我们介绍了上述研究。在临床实践中,让我们最感到困惑的是,这么多好的研究,哪个最好,对于具体的病人,如何选择治疗方案,是单用免疫治疗还是采用免疫联合治疗? 

周彩存教授:KEYNOTE 042研究入组了一个比较大的群体,PD-L1>=1%的患者都可以参与研究,一组用化疗,一组用帕博利珠单抗,这个研究在设计中规定不能交叉到帕博利珠单抗组。是不是所有的病人适合免疫治疗,在所谓低表达的病人,PD-L1表达1%到49%的病人,实际上疗效和化疗组没有大的差异,无论是PFS、ORR和OS,差别都不是非常大。真正有差异的是PD-L1高表达的病人,即TPS>=50%的病人,帕博利珠单抗的疗效比化疗好,缓解率更高,PFS和OS也更长。实际上,KEYNOTE-042和KEYNOTE-024研究高度呼应,告诉我们,高表达(TPS>=50%)的病人用帕博利珠单抗单药是可行的,而低表达的病人用帕博利珠单抗单药,可能不会那么好。史教授是否同意?

史美祺教授:我非常同意周教授的观点,PD-L1高表达的病人,免疫治疗的获益可能会更好,对于低表达的病人,免疫治疗的疗效可能不一定优于化疗,而免疫联合治疗可能会更好。

周彩存教授:这两个研究还告诉我们一个结论,低表达的病人帕博利珠单抗的疗效不差于化疗,安全性更好。对于一个具体的病人,如果PD-L1是20%, PS评分不太好,只有2分,由于其他原因不适合化疗,至少现在有一种选择,可以考虑用帕博利珠单抗单用,这一研究至少给我们提供了一个选择,这种病人用帕博利珠单抗单药,不会比化疗差。假如病人由于种种原因或自身因素不想化疗,帕博利珠单抗也是一种选择。假如将KEYNOTE189、KEYNOTE042、KEYNOTE024研究放在一起比较,KEYNOTE189入组了所有的非鳞NSCLC患者,采用培美曲塞卡铂+帕博利珠单抗对比单纯化疗,结果显示PFS、OS和缓解率都有获益,安全性差了一些。对这个研究患者进行分层分型,PD-L1阳性和阴性的病人,OS有显著差异,如果是和PD-L1高表达的病人比较,OS差别会更大。KEYNOTE189研究的数据比KEYNOTE-O24和O42研究更好些,且是广覆盖的,阴性的病人可以用免疫联合化疗,可以有OS的改善。但仔细看PFS,PD-L1阴性的病人接受帕博利珠单抗+化疗,PFS没有差异,真正有差异是阳性的病人。这两个临床研究告诉我们,PD-L1阴性或低表达的患者,接受帕博利珠单抗+化疗,可以看到OS的改善,但是PFS没有差异。结合三个研究,高表达的病人,即TPS>=50%的病人,帕博利珠单抗单用好,还是帕博利珠单抗+化疗联合好?史教授如何看? 

史美祺教授:今年我也参加了ASCO大会,印象非常深刻的是5月31号的下午,一个美国的专家带来了“免疫治疗时代,化疗还有它的地位吗?”报告中分析了高表达的人群中,即PD-L1>=50%的人群中,哪些病人可以用单药用帕博利珠单抗,哪些病人化疗+帕博利珠单抗也是一个很好的选择。其中一个具体的病例,患者的PD-L1表达是 90%,这个病人是选帕博利珠单抗单用还是帕博利珠单抗+化疗?病人有脑转移,既往接受过脑放疗,脑放疗后产生脑水肿,用了很多的激素,剂量超过10毫克,此外病人开始入组KEYNOTE189试验时,出现咳嗽、头痛症状加重,此外,尽管病人有 PD-L1高表达,但如果合并KRAS突变,并伴随STK11基因改变的话,很可能会对免疫治疗原发耐药,结合众多相关因素考虑,免疫治疗尽管很好,但跟化疗相比,起效会慢,使用过激素的会干扰患者的疗效,这类患者应该用免疫联合化疗。目前,对于PD-L1高表达的患者,现在一致的声音是单用帕博利珠单抗,但是在什么样的情况下,除了刚才举的例子外,病人是会考虑使用化疗+帕博利珠单抗? 

周彩存教授:实际上史教授刚刚已经回答了,对于PD-L1高表达,但离不开激素的患者,免疫+化疗肯定比单用免疫好,这是第一点。第二,如果病人有症状,肿瘤负荷比较大,免疫治疗单药起效比较慢,至少两到三个月才看到疗效,如果不采用免疫+化疗,病人可能很快进展,这种情况我们也主张免疫+化疗,覆盖面会更加广。实际上免疫+化疗对比化疗,相比于免疫单药对比化疗,PFS和OS曲线分的更加开,一开始就分开了。免疫联合化疗的毒副作用会更大些,对于年纪比较轻,治疗欲望比较高,能耐受化疗的,就用免疫+化疗。第三,肿瘤负荷比较大,预后比较差的病人,还是应该考虑免疫+化疗,使病人的疾病尽快控制住。

史美祺教授:非常同意周教授的观点,听了周教授的讲解,将来在临床实践当中,我不会一边倒,而是要观察病人具体的全貌,进行综合分析和个体化的选择,使每个病人能从中得到最大获益。未来,除了PD-L1,TMB可能也是一个非常重要的参考指标。对TMB这个标志物,周教授如何看待?

周彩存教授:理论上来说,TMB比PD-L1会更好,但我们也发现TMB不是Yes和No的回答。TMB和PD-L1的表达也没有相关性,即PD-L1高表达的病人,TMB可能很低;而PD-L1低表达的病人,TMB会很高。目前,虽然PD-L1的表达和TMB都可以预测免疫治疗疗效,但实际上两者是不相关的。在现阶段TMB怎么用?假如病人PD-L1低表达,对免疫治疗没效的,TMB的数据也不好,那么免疫+免疫效果就不好;如果PD-L1阴性,TMB高,这时候免疫+免疫效果很好,这是CheckMate227研究告诉我们的,也就是说对于PD-L1低表达的病人,只要TMB高,免疫治疗就有发挥的余地,这就给PD-L1阴性的病人接受免疫治疗扩大了适应症。总体而言,PD-L1检测更方便,速度更快,比检测TMB要进行NGS简单很多,我个人建议大家不要首先做TMB。

史美祺教授:非常同意周教授刚才关于TMB的观点。TMB的检测比较复杂,操作起来也比较困难,花费大,等待时间也比较长,要很快进入我们的临床实践,有很多的困难。这几年,PD-L1表达预测的数据越来越成熟,也符合我们临床实践的操作模式。感谢周教授对免疫一线治疗的讲解,让我们更好的迎接免疫治疗来到中国。

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