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【诊疗经验点评10】减瘤性肾切除术后使用舒尼替尼治疗一例晚期肾癌患者长期生存获益的病例报告

12月01日
其他肿瘤
作者:朱国栋,樊桂玲,吴大鹏,范晋海,贺大林
西安交通大学第一附属医院泌尿外科(陕西,西安,710061)
来源:中华泌尿外科杂志 2017年12月 增刊

前情回顾

【诊疗经验分享10】减瘤性肾切除术后使用舒尼替尼治疗一例晚期肾癌患者 长期生存获益的病例报告

立案分析

经验总结及讨论:前期一项回顾性大样本队列研究证实对于合并远处转移灶的晚期肾癌患者施行减瘤性肾切除术并辅以分子靶向治疗,可显著提高患者的OS及PFS[4]。本文报道了我中心一例该病例,我们发现该例患者的PFS 长达19个月,OS长达5年10月;纵观整个治疗过程,患者的不良反应轻微,经对症治疗或按期停药后均可缓解,无III级以上不良反应出现,耐受性良好。

Heng等一项多中心临床研究发现,虽然总体而言对晚期转移性肾癌患者施行减瘤性肾切除术可明显提高患者的OS及PFS,但仍需对适合该手术的患者进行恰当筛选,如果患者的预期生存时间短于12个月,或合并4个及以上的风险因素时(包括:①血红蛋白水平低于正常低值,②血钙高于正常高值,③中性粒细胞高于正常高值,④血小板高于正常高值,⑤Karnofsky体能状态评分<80%,⑥确诊到接受治疗的时间<1年),则不推荐减瘤性手术,认为这类患者的OS并不能通过接受减瘤性肾切除术获益[5]。结合本文报道病例经分析发现,本例患者预期生存时间大于12个月,仅血红蛋白水平低于正常低值,并无其他风险因素,因此施行减瘤性肾切除术,可使患者获益。

综上所述,我们认为本例mRCC患者接受减瘤性肾切除手术+舒尼替尼治疗的全程治疗过程,使患者获得了较长的PFS及OS,不良反应轻微、可控。提出几点经验及问题供参考:①减瘤性肾切除手术对于mRCC患者生存获益的意义需要进行个体化评估,不能盲从,可借鉴上述文献报道[5]的结果慎重选择;②靶向治疗的过程,需要全程、认真、仔细地跟踪随访,及时发现并处理不良反应;③舒尼替尼治疗的剂量及方案是一个值得考量的重要指标,国内多家中心认为37.5mg,每日一次,2/1方案,可达到同样疗效且不良反应轻微[6-9],因此在实际用药过程中,应制定恰当的、个体化的剂量及方案,不能照搬国外经验;④不同患者对同一种靶向药物的敏感性不同,推测可能与肿瘤患者个体差异及肿瘤异质性有关,有基础研究也初步证明了这一点[10],未来应对患者的血液或肿瘤标本进行相关基因的筛检,选择对靶向药物敏感的个体进行治疗,⑤分子靶向药物存在耐药性问题,很多患者在接受治疗后一段时间,都出现了疾病进展[11-12],未来应进行这方面的基础及临床研究,以降低患者对这些分子靶向药物的耐药性。

探长语录

对于减瘤性肾切除(CN)在靶向治疗时代的地位和价值,目前多数回顾性研究结果都持肯定态度。Hanna等(1)通过对欧洲癌症数据库15390名转移性肾癌患者的回顾性研究发现,靶向治疗+CN能明显延长OS(17.1月 vs 7.7月, p<0.001)。另一项对SEER数据库20104名转移性肾癌患者的研究结果显示,靶向治疗+CN较单纯靶向治疗在OS方面有明显优势(19月 vs 4月)(2)。最近,一项包括12项研究(其中包括上述的SEER数据库研究)39953名患者的系统性回顾显示,CN可以使接受靶向治疗的转移性肾癌死亡风险降低54%(3) (HR 0.46; 95% confidence interval, 0.32-0.64; P <0.01).。Aizer等(4)通过对SEER数据库的分析发现,非透明细胞癌也同样可以从CN中获益。但无论应用MSKCC(5)还是IMDC(6)危险度预测模型对患者进行分层,CN都只能使危险度较低的一类患者获益(MSKCC中低危险度获益;3个或3个以下IMDC预后因素获益)。而且,很多研究结果都提示只有ECOG 0-1或KPS>80%的患者才能通过CN获得更长的OS(4-6)。在靶向治疗联合CN治疗时,另一个重要问题是二者以顺序疗效更佳。多项前瞻性单臂研究(先靶向治疗后CN)(7,8)支持先靶向治疗后CN模式,靶向治疗不影响后续手术的实施,而且有助于评价肿瘤是否对药物敏感;但研究也发现靶向治疗期间肿瘤进展和高危MSKCC提示肿瘤预后差,只有中危肿瘤可以从这种模式的治疗中获益。目前关于这个问题唯一的RCT研究-SURTIME研究因入组困难,未能获得预期的研究终点,其结果仅提示:先靶向后CN和先CN后靶向这两种治疗顺序相比,在治疗28周时疾病无进展率没有差异。本文所述病例,初始治疗选择减瘤性肾切除,可能因为其KPS较高、MSKCC为中危,作者预期可以通过先CN后靶向治疗获益。通过这种治疗模式,患者获得了19个月的PFS和70个月的OS,均远远长于多数文献报道的联合治疗所获生存结果(1-4,7,8),特别是患者在PD后因故未换用二线药物治疗的情况下,仍能获得较长生存,这可能得益于先CN后持续靶向治疗的模式。当然,目前尚缺乏选择不同治疗组合及顺序的分层标准,唯一稍可确定的是,体能状态好、肿瘤负荷低、MSKCC预后中低危的患者更适合减瘤性肾切除+靶向治疗的联合治疗模式。

侦查员风采

               
张争

xxxxxxxxxx

探长风采 

               
周利群
教授

北京大学第一医院泌尿外科主任
北京大学泌尿外科研究所副所长
中国医师学会泌尿外科医师分会副主任委员
中国医师学会泌尿外科医师分会肿瘤学组组长

参考文献

[1] Choueiri TK, Xie W, Kollmannsberger C, et al. The impact of cytoreductive nephrectomy on survival of patients with metastatic renal cell carcinoma receiving vascular endothelial growth factor targeted therapy [J]. J Urol,2011, 185:60–66.

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[3] 叶定伟, 施国海. 中国应用舒尼替尼治疗晚期肾癌的IV期临床结果 [J]. 中华泌尿外科杂志, 2012, 33(4):245-246.

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[6] 盛锡楠, 李思明,迟志宏,等.舒尼替尼一线治疗转移性肾癌初探 [J]. 中华泌尿外科杂志, 2011,32(2):134-136.

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探长语录参考文献

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