您好,欢迎您

【诊疗经验分享10】减瘤性肾切除术后使用舒尼替尼治疗一例晚期肾癌患者长期生存获益的病例报告

12月01日
其他肿瘤
作者:朱国栋,樊桂玲,吴大鹏,范晋海,贺大林
西安交通大学第一附属医院泌尿外科(陕西,西安,710061)
来源:中华泌尿外科杂志 2017年12月 增刊

本期剧情

国人肾细胞癌的发病率正在以每年2~3%的增长速度递增 [1],临床上约30%的肾癌患者在首次就诊时,肿瘤就已被证实出现远处转移。由于肾细胞癌对放、化疗具有天然抵抗[2],转移性肾癌(metastatic renal cell carcinoma,mRCC)患者在过去一直没有特别有效的治疗方法。随着医药科技的发展,多种新型靶向治疗药物如雨后春笋一般涌现,并取得了良好的临床疗效,苹果酸舒尼替尼作为其中较早的一员,分别于2006年及2008年获美国以及中国FDA批准,成为治疗mRCC患者的一线分子靶向药物[3]。本文报道了1例在我科接受手术联合靶向治疗的mRCC患者的临床资料,该例患者在接受减瘤性肾切除手术后,使用舒尼替尼治疗,获得了长达19个月的无进展生存期(progression-free survival,PFS)以及5年10月的总生存期(overall survival,OS),现报道如下。

第一次手术:师XX,男,54岁,身高180cm,体重83kg,体重指数26,以“无痛性全程肉眼血尿20日,发现左肾占位2天”之主诉于2009年2月12日入我科,行双肾增强CT检查示:左肾下极可见一个大小约8.0×7.5×7.0cm肿瘤,符合肾细胞癌特征。胸部CT平扫示:双肺多发转移瘤形成(见图1)。诊断为左肾肿瘤(T2NxM1),于2009年2月24日在全麻下行经腰减瘤性左肾切除术。术后病理结果提示:左侧下极透明细胞型肾细胞癌2级,累及局部肾被膜,肾门血管及输尿管切缘未见癌组织,肾门淋巴结5枚,均未见癌转移。术后患者血尿症状完全缓解,顺利出院。

微信截图_20180224103751.png

图1:靶向治疗前肺部三处转移病灶(从左到右A、B、C部位)

靶向治疗方案及评估方法:患者的Karnosky评分为100分,美国纽约斯隆-凯特琳纪念肿瘤研究中心(memorial sloan-kettering cancer center,MSKCC)评分为中危,于2009年3月7日(术后11天)开始接受靶向治疗,具体为口服舒尼替尼50mg,每日一次,服用4周后,停药2周为一个疗程(4/2方案),每个疗程都按期来院复查,记录患者的不良反应情况,并指导患者进行相应处理,每3个月复查胸部及上腹部CT平扫,依据实体瘤疗效评价标准(response evaluation criteria in solid tumors,RECIST)1.1版对疗效进行评价,将其分为完全缓解(completed response,CR)、部分缓解(partial response,PR)、疾病稳定(stable disease,SD)和疾病进展(progressive disease,PD)。药物不良反应评定按照不良事件通用术语标准(common terminology criteria for adverse events,CTCAE)3.0版进行评估,随访时间达5年10月。

第二次手术:在接受舒尼替尼治疗的1年9月时(2010年12月),患者再次出现无痛肉眼血尿,以“左肾癌术后2年,无痛肉眼血尿50余天”之主诉于2011年02月09日入院,行膀胱镜检査示:左侧输尿管管口肿瘤,大小约1.5×2.0cm,未见明显蒂,病理活检提示左侧输尿管管口粘膜内少许腺癌浸润,诊断为:左侧晚期肾癌减瘤术后;左侧输尿管管口种植性转移癌。于2011年2月15日行经尿道左输尿管口肿瘤电切术,术中完整切除肿瘤及肿瘤基底深达深肌层,并分别将肿瘤及基底部组织送病理。术后病理结果示:左侧输尿管口粘膜内腺癌浸润伴坏死,免疫组化结果提示符合原肾细胞癌转移,肿瘤基底部未见癌组织。随后患者血尿症状完全消失,康复出院后,继续接受舒尼替尼靶向治疗。

靶向治疗疗效总结:用药后1月,患者处于SD;用药后4月~11月,疾病状态为PR,具体表现为胸部CT平扫示双肺转移灶明显缩小,有一处病灶甚至消失,随后患者一直处于SD(见图2)。用药1年9月时患者再次出现肉眼血尿,诊断为左输尿管口种植性转移癌,考虑PD,遂接受电切手术,术后疾病再次处于SD,直到用药后2年11月(2012年2月)疾病再次PD,具体表现为胸部CT提示左肺上叶及下叶内基底段结节影较前明显增大(见图3),由于当时在国内没有新的二线靶向治疗药物上市,只好嘱患者继续使用舒尼替尼,此后患者一直处于SD,直到用药后4年3月(2013年6月),疾病再次PD,表现为左肺下叶尖后段、左肺下叶后基底段及右肺下叶前基底段肿块体积较前明显增大,左侧胸腔积液(见图4),嘱患者更换依维莫司,启动二线靶向治疗药物,但患者及家属因经济原因,拒绝更换药物,继续舒尼替尼治疗。随后患者疾病一直处于SD,直到用药后5年8月(2014年11月),表现为双肺多发转移灶,且体积较前明显增大,大量胸腔积液形成(见图5),患者一般情况较差,恶液质状态,停止接受治疗,直到用药后5年10月(2015年1月)死亡。

2.png

图2:靶向治疗后1年4月原肺部三处转移病灶明显缩小(PR)(从左到右A、B、C部位)

3.png

图3:靶向治疗后2年11月肺部三处转移病灶再次增大(PD)(从左到右A、B、C部位)

4.png

图4:靶向治疗后4年3月原肺部三处转移病灶再次增大(PD)(从左到右A、B、C部位)

5.png

图5:靶向治疗后5年8月原肺部转移病灶增大,合并大量胸腔积液(PD)(从左到右A、B、C部位)

主要不良反应总结:患者在为期5年10月服用舒尼替尼靶向治疗的过程中,出现的主要不良反应仅I~II级,主要包括白细胞减低症、手足综合征、眼睑肿胀、腹泻、口腔溃疡、高血压等,经2周停药期休息或对症治疗后,均可缓解。在整个治疗期间,患者一直按照口服舒尼替尼50mg,每日一次,4/2方案进行治疗,没有增减剂量,没用中途停止用药,患者的耐受性良好,无III级以上的严重不良反应发生。

案情推理

Q1:我国肾癌流行病学有那些新趋势?

Q2:舒尼替尼治疗进展,如果没有其他药物选择时,您会停药还是继续给予舒尼替尼?为什么?

Q3:这个转移肾癌的病例舒尼替尼持续5年的治疗,有那些经验可以分享?

本期情报员(病例提供者)

               
朱国栋

xxxxxxxxxx

参考文献

[1] 陈万青, 张思维, 曾红梅, 等. 中国2010年恶性肿瘤发病与死亡[J]. 中国肿瘤, 2014, 23(1):1-10.

[2] Graves A, Hessamodini H, Wong G, et al. Metastatic renal cell carcinoma: update on epidemiology, genetics, and therapeutic modalities [J]. Immunotargets Ther, 2013, 2:73-90.

[3] Faris JE, Michaelson MD. Targeted therapies: Sunitinib versus interferon-alpha in metastatic RCC [J]. Nat Rev Clin Oncol, 2010, 7(1):7-8.

所属专栏
相关阅读