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【35 under 35】张志刚博士:进展期卵巢癌的“最小有效治疗之路”—是否需行淋巴结清扫

139707人阅读  07月17日
妇科肿瘤
作者:张志刚 浙江大学医学院附属第二医院 妇科(妇瘤方向)
来源:肿瘤资讯
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Abs5500:随机、前瞻LION研究:临床淋巴结阴性、大体完全切除的进展期卵巢癌行盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫未能改善生存且风险增加

背景:临床淋巴结阴性、大体完全切除的进展期卵巢癌是否需要行盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术(LNE)缺乏Ⅰ类循症医学证据。全球各地对LNE的管理存在很大差异。

方法:随机、前瞻性纳入新诊断FIGO分期Ⅱb-Ⅳ期进展期卵巢癌,要求术前和术中淋巴结临床阴性且大体完全切除。随机分入LNE组和非LNE组,规范每个中心手术操作。首要研究终点OS。

结果:647例患者随机分入LNE组(n=323)和非LNE组(n=324)。LNE组中位淋巴结清扫数目57个(盆腔35个、腹主动脉旁22个)。术后行紫杉醇联合铂类化疗比例LNE组和非LNE组分别为80%和85%。LNE组镜下淋巴结转移率56%。LNE组和非LNE组中位OS分别为66个月和69个月(HR 1.06,P=0.65)。LNE组和非LNE组中位PFS均为26个月(HR 1.11, P=0.30)。LNE组延长手术时间64分钟(平均352 分钟对比288 分钟),增加出血量(650 毫升对比500 毫升),增加输血比例(67%对比59%)。另外,LNE组术后严重并发症发生率增加,再次开腹比例12.1% 对比5.9%(P=0.006),再次住院率8%对比3.1%(P=0.006),术后3个月死亡率3.1%对比0.9%(P=0.049)。

结论:对于临床淋巴结阴性、大体完全切除的进展期卵巢癌,尽管腹膜后淋巴结亚临床转移率为56%,但是行盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术未能改善OS和PFS。不建议临床淋巴结阴性、大体完全切除的进展期卵巢癌行LNE,以避免术后并发症及死亡。

屏幕快照 2017-07-15 下午4.09.22.png点评:卵巢癌早期无特异性症状,且无有效筛查手段,故诊断时约有70%的患者即为进展期[1]。手术是卵巢癌的首选治疗方法,基于回顾性研究分析,卵巢恶性肿瘤术后残留病灶的大小是影响预后的重要独立因素,NCCN指南推荐肿瘤细胞减灭术作为进展期卵巢癌的初始治疗,理想的肿瘤细胞减灭术可以提高化疗效果和生存率。在早期卵巢癌中,淋巴结转移率约为1.6%-24.3%,且淋巴结转移是重要的不良预后因素。然而对于进展期卵巢癌而言,虽然淋巴结转移率可高达50%-75%,但其对预后的影响要小,而腹腔内肿瘤累及的范围和术后残留病灶的大小对预后的影响显得更为重要[2-3]。所以,对于进展期卵巢癌是否行盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术(LNE)以及LNE对预后的影响一直是国际上妇科肿瘤专家争论的焦点。2005年Panici等公布的一项纳入427例IIIb-IV期卵巢癌RCT研究提示LNE在达到理想减瘤手术的患者中可以提高PFS,但不改善OS[4]。LION研究同样是一项大型的随机对照研究,结果表明在术前术中临床淋巴结阴性、肉眼完全切除的进展期卵巢癌中,虽然在行LNE组病理证实淋巴结转移的比率高达56%,但是LNE未能改善OS和PFS。而且LNE组的术后严重并发症及死亡率均高于非LNE组。

LION研究很好的向临床提供治疗证据。但仍然存在一些值得探讨的问题:1)LION研究纳入了部分IIb期卵巢癌,当该期患者接受LNE且淋巴结阳性,术后病理分期将会上升,则错误分期可能会影响术后辅助治疗的选择。考虑到对IIb期卵巢癌,LNE可以明确分期,故NCCN指南推荐行肿瘤细胞减灭术时需行淋巴结清扫。那么LNE对IIb期卵巢癌复发、生存的影响?是否可免去LNE?仍需要LION研究更长的随访数据和亚组数据,以及更多高质量的RCT研究去证实。2)LION研究结果建立在术前术中临床淋巴结阴性和肉眼完全切除的两项前提下,对于术前淋巴结的影像学评价的要求将会更高,目前CT是卵巢癌淋巴结评价的最佳方法,但新近也有研究提示PET/CT可以发现更小的淋巴转灶[5],LION研究结果的临床推广也需要影像学淋巴评估的相关RCT研究。同样术中淋巴结的评估仅仅凭借肉眼和触诊也可能会造成低估。前哨淋巴结(SLN)作为肿瘤转移的第一站,在众多恶性肿瘤中得到很好的应用。但由于卵巢癌淋巴转移途径复杂,目前SLN在卵巢癌中的开展十分受限[6],若有更进一步的研究能将SLN活检用于进展期卵巢癌术中淋巴结评估,亦可避免临床对淋巴结转移的低估。

LION研究建议,临床评估淋巴结阴性且获得肉眼完全切除的患者可避免行LNE。该结果为卵巢癌“最小有效治疗”和“个体化手术治疗”提供了高质量证据,但仍期待更多的研究数据来证实。

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参考文献

[1] Matulonis UA, Sood AK, Fallowfield L, et al. Ovarian cancer [J]. Nature Reviews Disease Primers, 2016,2(16061.

[2] Nick AM, Coleman RL, Ramirez PT, et al. A framework for a personalized surgical approach to ovarian cancer [J]. Nature Reviews Clinical Oncology, 2015,12(4):239-245.

[3] NCCN. The NCCN ovarian cancer clinical practice guidelines in oncology (version 1.2017)

[4] Panici PB, Maggioni A, Hacker N, et al. Systematic aortic and pelvic lymphadenectomy versus resection of bulky nodes only in optimally debulked advanced ovarian cancer: A randomized clinical trial [J]. JNCI Journal of the National Cancer Institute, 2005,97(8):560-566.

[5] Signorelli M, Guerra L, Pirovano C, et al. Detection of nodal metastases by 18f-fdg pet/ct in apparent early stage ovarian cancer: A prospective study [J]. Gynecologic oncology, 2013,131(2):395-399.

[6] Hassanzadeh M, Hosseini Farahabadi E, Yousefi Z, et al. Lymphatic mapping and sentinel node biopsy in ovarian tumors: A study using intra-operative tc-99m-phytate and lymphoscintigraphy imaging [J]. Journal of Ovarian Research, 2016,9(1).


责任编辑:肿瘤资讯-宋小编

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