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【35 under 35】李广亮博士:去蒽环?没那么简单!

1147人阅读  07月17日
乳腺癌
作者:李广亮 浙江省肿瘤医院 乳腺肿瘤内科
来源:肿瘤资讯
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Abstract 504:前瞻性WSG的III期Plan B试验:临床高危、基因组中-高危的HER2阴性早期乳腺癌4周期EC→4周期多西他赛vs 6周期多西他赛/环磷酰胺比较

背景: HER2阴性,特别是HR阳性的早期乳腺癌(EBC)的最佳化疗方案中的蒽环类药物对患者生存率的影响,仍处于争议中。回顾性分析发现6周期CEF比6周期CMF更能使HER2+的EBC获益。前瞻性研究却显示相矛盾的结果;目前为止,尚无已被验证的与预后相关的预测因子,特别是HR+EBC患者。WSG Plan B试验是第一个在HR+/HER2-亚组中根据临床高风险或复发评分(RS)>11的患者进行随机分组的临床研究。RS<11的患者仅仅接受内分泌治疗的预后也非常好(5年DFS为94%)。 

方法:WSG Plan B试验的研究人群为高风险pN0((T2-4, G2-3, ,35岁,高PA/PAI-1)或pN+HER2-EBC患者,目的在于比较6周期无蒽环类的TC方案(A组)和标准4周期EC→4周期多西他赛方案(B组)的疗效。根据之前的修正案,Oncotype DX在所有HR+的肿瘤患者中进行,并建议RS≤11 HR+ pN0-1患者不予化疗。主要观察终点为DFS。在所有患者完成5年随访后,以化疗/未化疗为研究因素进行最终分析。

结果:在2009-2011年共纳入3198名患者。有348名患者因RS≤11 未予化疗。剩下的2449名患者随机分入A组:6周期TC (n=1222) ;B组:4周期EC→4周期多西他赛 (n=1227)。在这个队列中,41%是pN+,42%为G3和18%HR阴性。中位随访61个月后,A,B两组的5年DFS类似,分别为89.9%[88.1%-91.7%] 和90.2%[88.4%-92.0%];5年OS为94.7%[93.4%-96.1%]和94.6% [93.2%-96.0%]。5年治疗相关的死亡率为0.4%和0.1%,B组低于A组,尽管B组出现不良反应的趋势更明显。虽然复发评分是一个很有代表意义的预后因素,但是并不能预测蒽环类药物的疗效;在三阴乳腺癌或淋巴结累及超过4个的患者亚组分析中,两组疗效无差异。

结论:WSG Plan B试验中,6周期多西他赛/环磷酰胺对HER阴性早期BC的疗效并不劣于4周期EC→4周期多西他赛;三阴乳腺癌、淋巴结状态或高复发评分定义的高危亚组的疗效差异不明显。最终的结论还需要进一步的前瞻性研究。(NCT01049425)

屏幕快照 2017-07-16 下午5.01.00.png点评:

随着越来越多的证据证实了以紫杉类为基础的化疗方案的疗效,蒽环类为基础的化疗方案在HER2阴性的早期乳腺癌(EBC)辅助化疗中的地位,日益受到紫杉类为基础的方案的挑战。对于激素受体阳性或淋巴结阴性的乳腺癌患者,紫杉类为基础的方案能否取代蒽环类为基础的方案?

III期临床研究US Oncology 9735,入组了I-III期HER2阴性乳腺癌,多数为ER阳性,淋巴结阴性的患者,随机分配接受阿霉素联合环磷酰胺(AC×4)或多西他赛联合环磷酰胺(TC×4)。结果表明:TC×4的DFS和OS均显著优于AC×4。ABC试验(USOR06-090、NSABP B46/USOR07132、NSABP B49的联合分析)比较了标准的蒽环紫杉类方案(TaxAC)与TC方案(TC×6)。结果表明:经过3.3年的中位随访时间,TaxAC组的iDFS(无浸润性癌生存)高于TC×6组(90.7% vs 88.2%, HR=1.23, p=0.04)。TaxAC方案总体而言优于TC方案,但是绝对获益程度非常小,且A-T方案的临床风险更高。不仅如此,大多数接受TC×6方案的患者,在没有接受蒽环类的情况下也有非常好的预后。DBCG 07-READ研究在TOP2A正常的患者中,对DC×6与EC×3-D×3的疗效进行了比较。结果表明EC×3-D×3组和DC×6组的5年DFS率分别为87.9%和88.3%。在意向性人群中两组的DFS和OS均没有显著性差异。这一研究提示,在TOP2A正常的早期乳腺癌患者中,加用蒽环类并没有获益更多。

蒽环类的远期毒性可导致充血性心力衰竭,从而影响乳腺癌患者的OS。对于HER2阴性,特别是HR阳性的早期乳腺癌患者,辅助化疗是否可以选择省去蒽环类药物的,从而既可以降低患者的远期毒性,又不影响长期生存?在此,WSG Plan B研究为我们提供了较好的决策依据:该研究是第一个在临床高位或基因组中/高危的HER2阴性EBC中比较不含蒽环类的TC方案与传统的蒽环序贯紫杉类方案的临床研究。结果显示TC×6和EC×4-T×4的5年DFS类似,均达到 90%,达到了预设的非劣效标准。两组的5年OS也类似,而且在三阴乳腺癌或淋巴结累及超过4个的患者亚组分析中,两组的疗效也无差异。尽管TC×6组的5年治疗相关死亡率高于EC×4-T×4组,但EC×4-T×4组3~4级不良反应的发生率更高。该研究证实对于临床高危、基因评分中/高危的HER2阴性的EBC患者,TC×6和EC×4-T×4的标准化疗相比同样有效。鉴于蒽环类药物的毒性,对于激素受体阳性或淋巴结阴性的乳腺癌患者,是否要采用含蒽环类方案治疗?或许,TC×6的方案已经足够。而针对比较TC和TaxAC的临床研究的联合分析或许能进一步明确TC×6的适应症。当然,目前讨论蒽环类是否可从HER2阴性辅助化疗领域中消失仍为时尚早,在得出最终结论前仍需进一步的前瞻性研究。

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责任编辑:肿瘤资讯-熊熊兔


                   

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07月18日
186****2658
吉林省肿瘤医院
解读不错