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6周 VS 12周:直肠癌CRT后与手术的间隔时间越长获益越大?

2017年01月20日

来源:放疗微达人

2016年ESMO大会结直肠癌专场,一项来自英国的多中心前瞻性随机研究引起了大家的广泛讨论。

局部晚期直肠癌术前新辅助治疗结束与手术的间隔时间以多久为宜一直备受争议,2016年ESMO大会结直肠癌专场,一项来自英国的多中心前瞻性随机研究[1]引起了大家的广泛讨论。该研究共21个临床中心参与,自2009年10月至2014年12月共纳入237例MRI确认的高危直肠腺癌患者,经过新辅助放疗后随机进入间隔12周组和间隔6周组,研究设计见图1。


图1


研究结果如下:



该研究结论是:同步放化疗后延长至12周再行手术可显著提高mrT分期降期率、mrTRG1-2级比例以及pCR率。作者认为,由于pCR率及mrTRG是目前被广泛接受的新辅助治疗后用于替代DFS的指标,影响手术保肛率及局部控制水平,所以在肿瘤未到达最大消退水平前行手术对局部晚期直肠癌患者不利;同时作者也强调,推迟手术时间安全有效的前提是仍于4-6周时用MRI评估肿瘤是否消退或进展。


直肠癌新辅助治疗后多长时间手术已有多个研究进行探讨。1999年发表的Lyon R90-01研究[2]将新辅助放疗后的直肠癌患者随机分为2周内手术或6-8周内手术,发现延长间隔时间可降低临床和病理分期和提高总反应率,且未增加手术并发症发生率;该研究17年的随访结果[3]显示更高的OS与良好的病理反应相关(pT: p=.0293和pN: p=.0048),但与时间间隔不相关。2008年韩国国家癌症中心[4]将新辅助放化疗后的直肠癌患者随机分为4-6周手术组或6-8周手术组,结果显示两组LRFS(无局部复发生存率)、保肛率及吻合口相关并发症发生率均无显著差异。因此直肠癌新辅助放疗后6-8周手术是比较被认可的时间间隔。


是否6-8周的间隔时间进一步延长会增加病人的获益呢?有多项回顾性研究显示进一步延长间隔时间可以获得更高的pCR率。比较大宗的一项研究是来自荷兰结直肠外科协作组在2013年的报道[5],研究纳入2009-2011年间、接受CRT联合手术的1593例直肠癌患者进行回顾性分析,以间隔时间(从CRT开始到手术的时间)不同将患者分为4个组:<13周组、13-14周组、15-16周组和>16周组,结果发现肿瘤的pCR率自CRT开始后逐步升高,于15-16周(CRT结束10-11周)行手术可以得到最大的pCR率(p=0.036),见图2。2015年发表的美国国家癌症中心(NCDB)的数据[6]也得出了类似的结论:纳入2006-2011年间17255例II/III期直肠癌患者进行分析,新辅助CRT后>8周行手术可以显著增加pCR率(OR=1.12,p=0.04),见图3。而2016年发表在JCO上的GRECCAR-6研究[7]结果让我们对此持保留态度。该项多中心III期研究将CRT后的直肠癌患者随机进入到7周内手术组或11周手术组,结果显示11周组内科并发症显著升高(32.8% vs. 19.2%,p=0.0137),并且直肠系膜的切除质量呈下降趋势(系膜完整比例78.7% vs. 90%,p=0.156),而两组的pCR率却未见显著差别。


图2 荷兰研究pCR率趋势


图3 美国NCDB数据--pCR率趋势


2016年ESMO这篇报道的结论与GRECCAR-6研究结果非常不一致,因此直肠癌CRT后和手术间隔时间进一步延长是否使病人获益仍未定论,需要更多的证据来揭开真理的神秘面纱。


参考文献:

[1] Bhoday J, et al. 2016 ESMO Abstract4520.

[2] Francois, Y., et al., Influence of the interval betweenpreoperative radiation therapy and surgery on downstaging and on the rate ofsphincter-sparing surgery for rectal cancer: the Lyon R90-01 randomized trial.J Clin Oncol, 1999. 17(8): p. 2396.

[3] Cotte, E., et al., Pathologic Response,When Increased by Longer Interval, Is a Marker but Not the Cause of GoodPrognosis in Rectal Cancer: 17-year Follow-up of the Lyon R90-01 RandomizedTrial. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2016. 94(3): p. 544-53.

[4] Lim, S.B., et al., Optimal surgery timeafter preoperative chemoradiotherapy for locally advanced rectal cancers. AnnSurg, 2008. 248(2): p. 243-51.

[5] Sloothaak, D.A., et al., Optimal timeinterval between neoadjuvant chemoradiotherapy and surgery for rectal cancer.Br J Surg, 2013. 100(7): p. 933-9.

[6] Probst, C.P., et al., ExtendedIntervals after Neoadjuvant Therapy in Locally Advanced Rectal Cancer: The Keyto Improved Tumor Response and Potential Organ Preservation. J Am Coll Surg,2015. 221(2): p. 430-40.

[7]Lefevre, J.H., et al., Effect of Interval (7 or 11 weeks) Between NeoadjuvantRadiochemotherapy and Surgery on Complete Pathologic Response in Rectal Cancer:A Multicenter, Randomized, Controlled Trial (GRECCAR-6). J Clin Oncol, 2016

责任编辑:肿瘤资讯-熊熊兔

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2017年01月29日
Puma
徐州中医院 | 普通外科
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