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大肠癌结肠镜或手术切除后如何随访

2016年12月19日
研究进展

编译:王强

来源:肿瘤资讯


大肠癌术后随访是一个重要环节,可以尽早检出肿瘤残余、局部复发、异时性大肠肿瘤、转移,以便有针对性的进行处理。本文即是针对随访相关问题的详尽介绍。



随着大肠癌的发病率增加、治疗效果改善,结肠镜及手术切除后的随访已经成为一个重要临床问题。随访目的在于尽早检出肿瘤残余、局部复发、异时性大肠肿瘤、转移,以便有针对性的进行处理。日本国立癌症研究中心Sekiguchi教授等就该问题撰写了相关综述,文章发表于2016年12月的Best Practice & Research Clinical Gastroenterology,肿瘤资讯为大家编译介绍如下。


目前,只有几个地区有大肠癌手术切除后随访指南,如欧洲、美国及日本。值得一提的是,美国诊断的伴高级别异型增生(HGD)息肉在日本则诊断为“粘膜内癌”,因此在美国需遵循息肉随访指南,而在日本则属于癌症随访指南范畴。


大肠癌切除术后随访的意义


大肠癌切除术后随访的目的在于检出残余肿瘤或局部复发、检出异时性大肠肿瘤、检出转移。因此应结合这些问题相关的危险因素制定合适随访方案。就检出残余肿瘤或局部复发、异时性大肠肿瘤而言,肠镜是最成熟的方法;CT则用于检查转移灶。此外,用药史、体格检查及CEA测定也建议加入随访内容。


伴HGD病变结肠镜切除后的随访


美国、欧洲及日本的指南均建议对伴HGD病变结肠镜切除后进行随访,目的在于检出残余肿瘤、局部复发及异时性大肠病变。详见表1。


表1.美国、欧洲及日本的大肠病变结肠镜切除后随访方案


伴HGD病变结肠镜下完整切除(切缘阴性)后的随访目的在于检出异时性大肠肿瘤,此时建议进行结肠镜下随访复查。美国及欧洲的指南中,主要是根据首次结肠镜检查时所见息肉的特点进行危险度分层,如数量、大小及组织病理学结果;目前这两个指南将伴HGD的病变视为高危,建议每3年进行随访。而日本的指南仅建议对结肠镜下息肉切除术后3年内进行结肠镜随访,而无需考虑切除后息肉的特点。目前日本也在进行这方面研究,有望对这方面随访进行改进。


上述随访建议仅针对进行了高质量、完整结肠镜切除的情况。结肠镜医师及结肠镜中心相关的质量因素也不容忽视;除此之外,良好的肠道准备对于提高结肠镜下肿瘤性病变的检出、避免漏诊来说意义重大。因此,美国和欧洲的指南对于肠道准备欠佳的患者建议早期复查结肠镜。


大肠癌手术切除后的随访


大肠癌根治性手术切除后的随访见表2。建议随访内容包括用药史、体格检查、CEA测定、胸腹部CT及结肠镜检查;盆腔CT(所有指南)及直肠指诊(仅日本指南)则属于补充建议。日本指南中还建议进行糖类抗原19-9的检测。


表2. 美国、欧洲及日本的大肠癌手术切除后随访方案


ASCO:美国临床肿瘤学会;ESMO:欧洲肿瘤内科学会;NCCN,美国国家综合癌症网络;USMSTF:美国结直肠癌多学会工作组


表2的筛查建议适用于病理分期II期及III期的大肠癌患者;由于病理分期I期患者、尤其是淋巴结阴性的pT1期患者手术切除后复发的可能性极低,因此这部分患者的随访方案还值得进一步讨论。日本指南对于淋巴结阴性的pT1期患者也建议积极随访;而ASCO指南则未涉及病理分期为I期的患者;NCCN指南对于pT1期患者建议仅进行结肠镜检查。 


Lynch综合征患者的问题


Lynch综合征约占新确诊大肠癌病例的3%,对这类患者需执行针对多器官的不同随访方案,因此必须从大肠癌患者中准确筛选出这类病例。临床上对于Lynch综合征的筛选,一般应用阿姆斯特丹II标准及Bethesda指南修订版;不过有报道称这些标准会忽视部分大肠癌患者中的Lynch综合征。


目前,美国对Lynch综合征的筛查指南建议对所有大肠癌患者的肿瘤组织均进行免疫组化检测、或微卫星不稳定性检测,以尽量筛选出Lynch综合征病例。不过,这一做法目前仅适用于美国。


另外,Lynch综合征患者的结肠镜筛查方案也需进一步讨论。美国的指南提出应每1-2年进行一次结肠镜检查,但这一做法的证据水平较低。


结语


尽管有上述各种指南,但大肠癌或伴HGD病变术后的随访仍有诸多问题,比如前述pT1期患者、比如随访如何兼顾效率与费用。除结肠镜外,还有诸如CT、粪便免疫化学及DNA检测等新兴方案,但常规用于术后随访的证据力度尚显不足。


总之,目前对于内镜下切除后的伴HGD病变,建议定期进行结肠镜检查;对于手术切除的大肠癌,则建议结肠镜、CT、CEA测定联合密切随访。

参考文献:

Sekiguchi M, Matsuda T, Saito Y. Surveillance after endoscopic and surgical resection of colorectal cancer[J]. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology, 2016.959-970.



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