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【大师湘汇】头颈部肿瘤华南高峰论坛-第一篇章回顾

09月21日
会议报道
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  • 编译:肿瘤资讯
    来源:肿瘤资讯

    2020年9月12日,由东方临床肿瘤研究中心(ECCO)CSCO头颈肿瘤专委会共同主办的2020 “大师湘汇”头颈部肿瘤华南高峰论坛在湖南长沙举行。此高峰论坛由同济大学附属东方医院的郭晔教授中南大学湘雅医院的申良方教授共同担任主席,来自华南的各地头颈部肿瘤专家汇聚一堂,就头颈部肿瘤的指南更新和要点解读、中外各指南的异同和争议,以及外科、放疗、内科等前沿进展进行了全方位、多角度的探讨。

    首先由2位主席致辞,他们表示头颈部肿瘤的诊疗进步飞速,欢迎大家参加本次会议,进行学术分享和交流。微信截图_20200921133116.png

    本篇回放为论坛的第一篇章“首屈一指”,此环节由同济大学附属东方医院的郭晔教授,复旦大学附属肿瘤医院的胡超苏教复旦大学附属眼耳鼻喉科医院的周梁教授共同主持,主要内容摘录如下:

    早期和局晚期头颈鳞癌指南更新

    1600666421203862.png上海交通大学医学院附属第九人民医院的钟来平教授讲解了早期和局晚期头颈鳞癌(HNSCC)指南更新。头颈部肿瘤(HNC)为癌症相关死亡的重要肿瘤之一,我国最常见的头颈部鳞癌为鼻咽癌。头颈部肿瘤的MDT诊疗模式可改善预后,应包括外科、肿瘤内科、放疗科、放射诊断科以及病理科等。病理诊断新增原发肿瘤侵袭深度、神经侵犯及淋巴结包膜外侵状态;针对口咽癌,Ⅱ级专家推荐HPV DNA或RNA检测。2020 CSCO指南采用UICC/AJCC TNM分期系统(第8版),最有意义的内容更新增加了HPV-相关性口咽癌分期法。

    早期口腔癌应采用手术为主的根治手段,无手术条件者可选择放疗。早期口腔癌选择性颈部淋巴结清扫优于治疗性颈部淋巴结清扫。对于局晚期口腔癌患者,手术仍然是主要的根治手段,对于不适宜手术的局晚期患者,放疗联合顺铂是常用的治疗模式。

    早期口咽癌应采用手术或单纯放疗。早期口咽癌除了原发灶切除外需进行同侧选择性颈部淋巴结清扫。对于分期T1-2N1-2的局晚期患者,手术与同期放化疗(CRT)的疗效相近,但后者有更好的功能保护。如为N2c期或原发灶位于或靠近中线应考虑对侧颈部清扫,术后需放疗。切缘阳性/ 不足或淋巴结包膜外侵者建议同期放化疗。对于分期T3-4的患者大部分行CRT。对于分期T4 或N2c-N3 的患者,可考虑行诱导化疗以缩小肿瘤负荷,常用方案为TPF20。

    早期喉癌/下咽癌患者选择手术或单纯放疗,与喉癌不同的是,早期下咽癌具有隐匿性的颈淋巴结转移,因此除了原发灶切除外需进行同侧II-IV区的择区性淋巴结清扫,术后病理提示有高危因素时,需行术后放疗或放化疗。局晚期喉癌(T1-2N1-3/T3任何N)患者采用选择性或根治性双颈部淋巴结清扫,具有一般高危因素者建议术后单纯放疗,切缘阳性/不足或淋巴结包膜外侵者建议CRT。局部下咽癌(T1-2N1-3/T3任何N)患者的颈部手术应选择性或根治性清扫淋巴结,术后辅助放疗,对于不适宜使用顺铂的患者,可给予放疗联合西妥昔单抗,诱导化疗是另一种喉保留的治疗策略,如果化疗后肿瘤达到完全或部分缓解(CR/PR),这部分患者后续接受单纯放疗或同期联合西妥昔单抗,否则接受全喉切除术。局晚期喉癌(T4任何N)的患者行全喉切除术,通常需要联合术后放疗或放化疗,行选择性或根治性双颈部淋巴结清扫,对于有手术切除可能的患者,强烈建议手术治疗。而T4的局晚期下咽癌患者应行全喉切除术,通常需要联合术后放疗或放化疗,诱导化疗是另一种喉保留的治疗策略,如果化疗后肿瘤达到CR/PR,这部分患者后续接受单纯放疗或同期联合西妥昔单抗,否则接受全喉切除术,对于有手术切除可能的T4的患者,强烈建议手术治疗。2021年CSCO头颈肿瘤指南中更新了口腔癌的T分期。

    2020版CSCO复发/转移性头颈鳞癌指南解读

    图片 4.png华中科技大学协和医院的杨坤禹教授带来了CSCO复发/转移性头颈鳞癌指南2020版解读。大多数复发转移性HNSCC患者需要接受姑息性系统治疗或最佳支持治疗,少部分有可能再次接受根治性治疗。复发性HNSCC患者,挽救性手术是常用的根治性治疗手段;对于不适宜手术的患者,挽救性放疗适用于既往未接收过放疗的患者,再程放疗推荐在有经验的中心选择进行。对于无法再次接受局部根治性治疗的患者,需接受姑息性系统治疗或最佳支持治疗。

    对于转移性HNSCC(非鼻咽癌)的一线治疗,顺铂联合5-FU(PF方案)或联合紫杉醇类是常用的一线化疗方案选择,不适宜接受顺铂,可以用卡铂替代;EXTREME和CHANGE-2研究证实西妥昔单抗的加入改善了总生存(OS),2020年2月底,西妥昔单抗联合化疗被国家药品监督管理局(NMPA)批准用于一线治疗,成为一线标准治疗方案(I级推荐)。根据TPEXTREME研究结果,TPEx方案(多西他赛、顺铂和西妥昔单抗)更新为1A类证据的I级专家推荐。KEYNOTE-048的前瞻性随机对照研究中,帕博利珠单抗单药在PD-L1表达阳性(CPS≥1)的人群及帕博利珠单抗联合铂类及5-FU方案在未经选择的人群中,OS优于EXTREME方案,并被FDA批准用于一线复发转移性HNSCC。一线无法耐受联合化疗的患者可选顺铂联合西妥昔单抗。一线无法耐受铂类的患者可选紫杉醇联合西妥昔单抗。

    二线治疗的标准方案是纳武利尤单抗(I级推荐)或帕博利珠单抗(Ⅱ级推荐)治疗,针对纳武利尤单抗的CheckMate-141的前瞻性3期随机研究和针对帕博利珠单抗的KEYNOTE-040前瞻性3期随机研究分别证实,纳武利尤单抗和帕博利珠单抗在治疗以往铂类药物治疗进展的患者中,可以显著延长OS。一线没有接受过紫杉类药物,二线可选紫杉类药物,西妥昔单抗也同样适用于一线没有使用过西妥昔单抗或PS评分不佳的患者(Ⅱ级推荐)。阿法替尼作为抗EGFR的小分子药物,在前瞻性III期随机研究LUX-Head&Neck1和LUX-Head&Neck3中证实在肿瘤缓解率和无进展生存(PFS)优于甲氨蝶呤,可用于部分患者的挽救治疗(Ⅲ级推荐)。

    早期鼻咽癌中,CRT比单纯放疗改善PFS和OS。对于局部晚期鼻咽癌,应采用CRT,顺铂为最常用药物。对于不适宜化疗者,放疗联合西妥昔单抗或尼妥珠单抗是可选方案。诱导化疗继以CRT及CRT继以辅助化疗也是可选的治疗模式。对于复发性鼻咽癌患者,颈部淋巴结复发可采用选择性颈部淋巴结清扫,原发灶复发可行再程放疗,对于无法再次接受局部根治性治疗的患者,需要接受姑息性系统治疗或最佳支持治疗。转移性鼻咽癌患者,顺铂+吉西他滨是一线化疗金标准,铂类+紫杉类也是合理选择。纳武利尤单抗等PD-1单抗显示了一定的挽救能力,但是生存需要长期随访验证。

    国内外指南异同与争议热点问题

    图片 5.png浙江省肿瘤医院的方美玉教授详细讲解了中外指南异同和争议热点。HNSCC国际指南众多,NCCN指南更新速度最快,紧跟临床研究最新进展,是最常用的指南。2016年新增了PD-1免疫制剂用于疾病进展或含铂类化疗后的治疗证据,2019年PD-1免疫治疗地位进一步提高。ASCO指南没有统一版本,强调了多学科治疗,对不同类型患者保喉治疗策略进行探讨,支持CRT治疗方案。SITC发布首部复发转移HNSCC使用免疫治疗药物的指南,旨在规范免疫治疗的选择。ESMO指南更新较慢,更加严谨,同时注重临床实践可行性。诱导化疗引入了紫杉烷-铂(TPF)方案,全喉切除术后保喉策略可选择CRT或TPF诱导化疗后再放疗,不可切除患者新增了铂类为基础的诱导化疗。英国指南注重循证证据,更贴近临床实践。西班牙指南及专家共识更多聚焦如何指导临床决策,铂类为基础的化疗后疾病进展患者新增免疫治疗。

    局晚期喉癌保喉治疗在欧美不同指南的推荐也有异同。CSCO指南对局晚期喉癌的定义及推荐包括:局晚期喉癌包括Ⅲ-ⅣB患者;除了T1-2和部分T3病灶以外,大部患者的手术治疗需要包括全喉切除术,通常需要联合术后放疗或放化疗;对于T4患者,由于放疗的保喉和治疗效果欠佳,对于有手术切除可能的患者,强烈建议手术治疗。NCCN指南推荐在以治愈为目标的基础上,大多数T1-2N0及N+,部分T3及T3N1患者可进行保喉手术。2017ASCO推出专门的保喉指南,对有保喉意愿的少部分T3、T4患者推荐器官保留性手术。2010年ESMO指南未对局晚期喉癌可保喉人群具体说明。2016年UK喉癌多学科指南推荐T2b-T3声门癌/大部分T3声门上癌/T4喉癌行非手术保喉治疗。2017年西班牙肿瘤内科学会头颈癌指南推荐T2-T3喉癌患者最适合进行喉保留方案。西班牙多学科诊疗专家共识对于保喉策略的推荐原则为获得最佳结局同时可行保喉功能,推荐大部分T2b-T3声门癌/大部分T3声门上癌适合非手术保喉。

    对于局晚期及复发转移性HNSCC系统治疗,局晚期HNSCC患者不可手术人群的定义没有统一,指南推荐不可手术患者接受诱导化疗或CRT。2010年ESMO指南明确了姑息一线的定义,主要指彻底没有手术或治愈机会的患者。2016年英国指南规定了复发/转移HNSCC的一线选择需要考虑前序治疗方案。HNSCC系统治疗靶向及免疫陆续获批,但“铂为基础的方案”仍是所有系统治疗的基石。NCCN指南对系统治疗的推荐原则在2018年后由“经铂治疗后”改为“一线二线”。而对于铂敏感/铂耐药是否是免疫药物疗效的决定因素问题,CheckMate-141研究入组患者包含铂敏感及铂耐药人群,结果显示局晚期辅助/初治经铂治进展患者纳武利尤单抗组中位OS显著延长4.4个月。HANNA研究为德国真实世界研究,结果显示纳武利尤单抗组的OS获益10个月,完美验证了临床试验结果。因此,纳武利尤单抗疗效不受铂敏感或铂耐药影响,所有患者均有生存获益。2020V2版NCCN指南采用“系统治疗”概念,讨论部分仍然采用了“经铂治疗”概念,认为纳武利尤单抗用于经铂治疗6月后且延长OS更优。2019年SITC指南建议用铂敏感/铂耐药的“经铂治疗”而非“治疗线数”定义复发转移HNSCC患者的治疗选择。纳武利尤单抗带来OS获益不受铂敏感/铂耐药影响,其中铂敏感人群生存获益更多,达到12.2个月,铂敏感人群及越早线使用,OS获益越多。

    讨论环节,中山一院的雷文斌教授,湖南省肿瘤医院的金和坤教授湖南省肿瘤医院的袁志军教授作为讨论嘉宾,就口腔癌T分期的更新建议,国内外指南对局晚期喉癌保喉推荐的异同,一线姑息治疗的定义,铂类敏感/耐药是否后续治疗方案选择的考虑因素等热点问题进行讨论。专家认为对于口腔癌浸润深度的评估作用重要,保喉与否需根据病变范围和患者情况选择,保喉后需加做局部放疗,并对一线治疗的定义和后续方案选择等问题提出个人见解。

    最后,由郭晔教授进行了会议总结,感谢全体专家和讨论嘉宾为大家带来信息量丰富的头颈部肿瘤学术报告,并共同对关键问题进行了深入探讨。CSCO年会召开在即,即将于9月26号上午举办的头颈肿瘤专场,将继续紧跟前沿热点和最新进展,介绍外科、放疗进展及晚期HNSCC的系统治疗和探索性研究结果,期待各专家同道的共同参与。

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    责任编辑:肿瘤资讯-小编
    排版编辑:肿瘤资讯-Myrna


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